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慢性盆腔疼痛诊疗指南
实践指南是在美国Fred Howard博士的帮助下,由美国妇产科学会创立和发展起来的,目的是帮助临床医师在妇产科诊疗过程中作出合适的决策。但应当声明应用指南时,不应该排斥其它的治疗方案,同时在治疗过程中,应根据患者个体需要、就医环境和操作方式的不同而灵活变化。
慢性盆腔疼痛诊疗指南
慢性盆腔疼痛是妇女常见的一种疾病,但因为它难于充分治疗和彻底治愈,所以在诊断上它常导致尴尬局面的产生。临床常针对引起慢性盆腔疼痛的特异性病因进行治疗,但有时这些病因也不很清楚,所以,治疗慢性盆腔疼痛仍然要立足于缓解临床症状。这篇指南的目的就在于为慢性盆腔疼痛的鉴别诊断提供资料,同时综述目前的一些治疗观点和临床证据。
背景:
疼痛是指与实际潜在的组织损伤相关联,或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。因此,疼痛常常是主观的。在无组织损伤或类似病例生理原因的情况下,许多患者也主诉疼痛,这种情况下的疼痛可能有心理基础。如果患者认为她的经历是疼痛,并像遭受组织损伤一样描述这种感觉,这时这种感觉就应被认为是疼痛。以上疼痛的定义尽力避免将疼痛和刺激联系在一起。
慢性疼痛目前尚无一个公认的定义。在妇产科文献中,尽管不是全部,但绝大多数文献都定义6月以上试慢性疼痛。如果仅仅从疼痛的持续时间来定义,会导致模糊概念产生,最终导至一些研究中的入选人群的差异。所以,可以被接受的慢性疼痛定义应该界定疼痛的暂时特点、定位、严重程度这些特性。疼痛的暂时特点包括:周期性、间歇性、非周期性。很多学者倾向用非周期性疼痛定义慢性疼痛,因为她们认为导致非周期性疼痛的潜在病因与痛经、性交痛这些周期性疼痛的病因不同;疼痛定位。常认为盆腔足够定位疼痛是足够的,但是,内脏痛常在脐部,感觉模糊,而躯体性慢性盆腔疼痛常常可以精确定位在骶尾关节、后臀部等这样一些更为细致的部位。另外,慢性外阴疼痛可能属于、也可能不属于慢性盆腔疼痛,具体取决于疼痛的定位。所以在综述研究慢性盆腔疼痛的文献时,有必要明确慢性盆腔疼痛是采用哪种定义。
有一种定义认为,非周期性的、持续6月以上的、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部、臀部的,在程度上足以引起机体功能而需要治疗的这种疼痛,才是慢性盆腔疼痛。同时强调,理学检查未见异常并不能否认患者主观的疼痛感,常规检查未见异常并也不能排除盆腔病变。
虽然普通人群中慢性盆腔疼痛的发生率无确切数字,但目前资料显示,在18~50岁人群中,近15~20%者有1年以上慢性盆腔疼痛的历史。
一、慢性盆腔疼痛的流行病学
潜在的慢性盆腔疼痛包括两种:源于内脏的和源于躯体的。源于内脏的具体有生殖系统、泌尿系统、胃肠道系统来源的;源于躯体的有:骨盆、韧带、肌肉、筋膜;慢性盆腔疼痛也可分中枢性和外周性的心理或神经疾病;也可按就诊科室将慢性盆腔疼痛分为妇产科和非妇产科原因性;显然,妇产科医生应具有诊断和治疗非非妇产科原因性引起的慢性盆腔疼痛的能力

传统的流行病学方法证明,有一些疾病与致慢性盆腔疼痛有因果关系,所以虽然不是所有的、但有一些疾病被认为能导致慢性盆腔疼痛。有充分的证据证明妇女几种常见的疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系,例如子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、肠易激惹综合征。常见慢性盆腔疼痛的妇科和非妇科原因按证据等级分类。排列如下表。
疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系的证据分级依据:
A级:有很好的、相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系
B级:有有限的、不太相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系
C级:基于专家的意见,认为这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系
排列如下表:
慢性盆腔疼痛的常见妇科原因
证据分级疾病名称
A 子宫内膜异位症
妇科恶性肿瘤(特别是晚期)
残留卵巢综合征和卵巢残留综合症(residual ovary syndrome,ovarian remnant syndrome)
盆腔静脉淤血综合征
盆腔炎
结节性输卵管炎
B 粘连
良性囊性间皮瘤
术后腹膜囊肿
C 子宫腺肌症
不典型痛经和排卵痛
附件囊肿(除外巧克力囊肿)
宫颈管狭窄
陈旧性宫外孕
陈旧性子宫内膜异位症
输卵管子宫内膜异位症
宫内节育器
排卵痛
残留附件(residual accessory ovary)
有症状的盆腔器官脱垂
慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因
疾病名称
证据分级泌尿系统胃肠道系统肌肉骨骼系统其它
A 膀胱恶性肿瘤
间质性膀胱炎
放射性膀胱炎
尿路综合征结肠癌
便秘
炎性肠病(溃疡性结肠炎和克隆氏病)
肠易激惹综合征腹部肌上皮疼痛(触发点疼痛)
慢性尾骨痛(后背痛)