压疮评估操作规范.doc

压疮评估操作规范
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处,并根体位有密切的关系。
1、仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨粗隆,膝关节内外侧及内外踝部。
3、俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4、坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
一、压疮的诊断规范
1、淤血红润期:又称I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期:又称II期压疮。如红肿部位持续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之褪色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。
3、溃疡期:又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。
(1)浅度溃疡期:表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。
(2)坏死溃疡期:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症和败血症,危及生命。
二、压疮治疗操作规范
1、全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗:
(l)淤血红润期:去除危险因素,避免压疮加重。可采取湿热敷、局部按摩等方法。按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损伤。对淤血时间过长难以恢复的患者可用油纱布保护创面。
(2)炎性浸润期:保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的关键治疗。
①减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出水泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。
②创面无感染时,可单纯用油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出和感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深和感染扩散;
③浅度溃疡期:清洁创面,促进愈合。
,促进创面愈合、预防感染。
,伤口没有过多潮湿或渗出时湿润烧伤膏,但须加强观察创面渗出和感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
,在用生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,坏死溃疡期、去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面,对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨