ICU病例书写规范
刘萍
真实反映患者病情
反映医疗质量、学术水平和管理水平
判定法律责任的重要依据
医疗保险付费的凭据
医院等级评审的基础资料
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文
病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
住院病历内容
包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
入院记录的要求和内容
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述等。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
病历书写规范 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
