家庭医生(团队)签约服务协议书4.doc

家庭医生(团队)签约服务协议书
甲方: 村卫生站责任医生: 电话:
乙方:(家庭成员代表): 家庭健康档案号:
家庭成员数: 成员姓名:
家庭电话: 住址:
指导单位:
甲、乙双方共同确定团队为乙方家庭医生团队。
团队成员: 团队责任医生:
电话: 手机:
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:
(一)家庭健康管理服务。为契约家庭成员优先安排在卫生院进行健康体检,并建立统一、规范、完整的居民健康档案。同时,根据结果提供针对性的健康干预措施。为续约居民提供连续性健康管理服务,并指导签约家庭成员开展健康自我管理。及时更新相关健康资料和信息,并妥善保存。
(二)健康咨询及用药指导。为契约家庭提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理指导和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理服务。
(三)就医预约服务。在签约团队所在单位(卫生院、村卫生站),契约家庭可通过电话预约,优先为其提供一般诊疗及健康咨询服务。
(四)转介诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制,需要转本区上级医疗机构诊疗的患者,在患者或其家属同意情况下,为契约家庭成员提供转介诊服务,让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。
(五)协助办理特殊门诊报销手续。
(六)基本公共卫生服务。根据基本公共卫生服务项目规范,为签约家庭中65周岁以上老年人、孕产妇、6岁以下儿童、高血压患者、糖尿病患者,患有重性精神病人群提供健康体检、咨询及用药指导管理服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性,并沟通畅通,积极配合甲方的服务。
三、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到