家庭医生（团队）签约服务协议书.doc

家庭医生〔团队〕签约效劳协议书
家庭医生〔团队〕签约效劳协议书 〔签约内容可自行增加〕
甲方：
热线
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家庭医生〔团队〕
团队联络 ：
团队医生 ：
：
团队护士：
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乙方：〔家庭成
家庭医生〔团队〕签约效劳协议书
家庭医生〔团队〕签约效劳协议书 〔签约内容可自行增加〕
甲方：
热线
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家庭医生〔团队〕
团队联络 ：
团队医生 ：
：
团队护士：
：
乙方：〔家庭成员代表人〕
家庭 ：
残疾证/身份证号码：
残疾类别：
住址：
街道
村〔居〕委会

小区
号
家庭成员：
与签约对象关系：
：
经甲、乙双方共同确定以上的家庭医生〔团队〕为乙方的家庭签约效劳团队。
一、甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原那么，签订此协议，甲方承诺为乙方提供以下条款的效劳
□㈠残疾人效劳包 1、根本公共卫生效劳。以国家根本公共卫生效劳工程为根底，优先为签约残疾人提供相关的根本公共卫生效劳，建立标准的电子安康档案，施行动态管理，对残疾人每年提供一次安康体检效劳。 2、评估与转介。入户宣传精准康复效劳内容与工程，对照《残疾人根本康复效劳目录》对残疾人康复需求进展初步评估，提出转介意见；对不能确定康复需求的残疾人，转介到定点评估机构进一步评估。 3、安康指导。根据签约残疾人的评估结果，制定有针对性的康复方案和干预措施，提供康复咨询及康复用药、训练指导。为残疾人家庭新生儿、重性精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导效劳。 4、门诊预约或协助转诊效劳。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊效劳，享受残疾人精准康复效劳内容与工程。因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊惠州市第三人民医院进展治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回基层医疗卫活力构继续康复的，家庭医生优先为其提供家庭病床以及社区康复效劳。 □㈡精准康复效劳包〔年度签约效劳费

元,视政策走向是否收取〕 为签约残疾人提供个性化的医疗、康复效劳，为年老体弱、行动不便的重度残疾人开展康复指导、心理疏导、安康教育和咨询效劳等。提供的个性化医疗、康复效劳按规定实行有偿付费效劳。 □㈢双方约定的其他个性化效劳包 1、
2、
二、乙方的权利和义务 1、乙方自愿承受以上所选效劳，将自己的身体安康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的各项效劳。 2、乙方要确保提供家庭成员真实详细的安康资料和效劳需求。 3、乙方应尊重和理解甲方的效劳过程，共同探究和完善这种新的效劳形式，并尽可能为乙方的工作提供方便和协助。 4、乙方可随时向甲方所在单位反映甲方的效劳态度和效率，以进步效劳质量。 5、协议每年度签订1次，如乙方对原签约的家庭医生效劳不满意，可要求调换家庭医生。 三、协议双方可通过协商，增加、细化效劳工程，如涉及收费工程，那么按照有关文件标准执行。 如提供非约定的医疗卫生效劳或向非签约居民提供医疗卫生效劳，按规定收取费用。 四、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为