老年人心绞痛详解.doc

疾病名称
老年心绞痛
疾病概述
心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。初发劳累性心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”。
临床症状:心绞痛常表现为突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、重物压胸感,胸疼逐渐加重,数分钟达高潮,并可放射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷汗,以后逐渐减轻,持续时间为几分钟,经休息或服硝酸甘油可缓解。不典型者可在胸骨下段,上腹部或心前压痛。有的仅有放射部位的疼痛。老年人症状常不典型,可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
检查:1、心电图。2、心脏X线。3、放射性核素。4、冠状动脉造影。5、血管内超声显像。6、血管镜。
治疗:1、发作时立刻休息。2、药物治疗,立即舌下含服硝酸甘油。3、手术治疗。4、谨慎安排适宜的运动锻炼。

疾病分类
老年病科
症状体征
1、疼痛部位不典型
典型心绞痛部位常位于胸骨及附近区域。老年患者疼痛部位不典型发生率(%)明显高于中青年(11%)。疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位,如牙部、咽喉部、下颌、下颈椎、上胸椎、肩(尤其是左肩)、背部、上腹部及上肢等部位疼痛,易误为其他疾病。
2、疼痛程度较轻
老年人由于痛觉减退,其心绞痛程度常比中青年人轻,有时难以区别是真正心绞痛还是给其他原因所致的胸痛。
3、非疼痛症状多
近来心绞痛并不完全表现为痛。患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛,也可以是疼痛以外的症状,如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部紧缩感、左上肢酸胀、呃逆、胃灼热、出汗等症状。这些非疼痛症状在老年患者发生率明显高于中青年人,多与心衰与糖尿病植物神经病变有关。心肌缺血铺引起左室舒张、收缩功能减退,表现为呼吸困难和疲倦,称为绞痛等同症状,如同心绞痛一样,也是提示心肌缺血的征象,而由缺血所导致的心律失常、昏厥和猝死则不能视为绞痛等同症状。因此,诊断心绞痛时,不能只注意胸部症状,对于反复出现一过性非痛症状均应考虑本病的可能,并仔细观察发作时的心电图和对硝酸甘油的反应。
4、冠心病病史长,并存疾病多
老年患者有5年以上冠心病史明显多于中青年人,同时,常伴有糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压病等慢性疾病,往往造纸表现不典型和诊断困难。需与以下疾病鉴别:食道疾病、胆绞痛、肋软骨炎、颈椎骨炎、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗塞。

疾病病因
老年人心绞痛病因:1、冠脉粥样硬化和冠脉痉挛是最常见的。2、冠脉其他病变,如炎症、畸形等,而细小冠脉痉挛所致的心绞痛(微血管性心绞痛、X综合症)在老年人中罕见,多见于青年女性。3、非冠脉病变所致的心肌缺血、如主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病。4、其他疾病,如甲亢、重度贫血、血黏度增加等。劳累、激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭仍然是老年心绞痛的诱因。
病理生理
发病机理:%,但供给心脏的血液却占心输出量的5%心肌耗氧量(为9ml/100g﹒mim)占全身总耗氧量的1%,故心脏是体内最大的耗氧器官。心肌耗氧量主要取决于心律、心室壁张力及心肌收缩力。临床常以心律×收缩压的二乘积估计心肌耗氧量,以出现心绞痛时的二乘积值作为“心绞痛阈”。正常状态下心肌从血中摄取氧量已达最大限度(70%),而其他组织仅为25%。当心肌耗氧怎么时,难以再从血中摄取更多的氧,致冷通过扩张冠脉增加血流量(可增加5—7倍)来代偿。在心肌耗氧量增加时,二磷酸腺苷来不及转化为三磷酸苷,直接释放高能磷酸跟而降解为腺苷或腺苷样物质,通过其强大的扩冠作用来增加冠脉灌注量,以满足心肌耗氧的需求。冠脉之间有丰富的交通支<40μm,正常时处于关闭状态,若心肌供血不足,可于数周后建立侧支循环,以增加缺血心肌的供血。但在冠脉狭窄>50%时,冠脉血流储备功能降低,上述调节也不能满足心肌氧需时,产生心肌缺血,相继引起一系列病理生理变化。(1)生化:钾丢失。(2)机械:先出现左室舒张功能减退,后表现为收缩功能减退;(3)电生理:现有T波改变后出现ST段改变,由于缺血心肌复极时间与正常心肌有差异,可产生各种心律失常;(4)临床:心绞痛等症状。

诊断检查
诊断要点
1、病史
心绞痛诊断不仅依赖于自觉症状,而且还要有心肌缺血的客观证据。多数心绞痛无特殊特征,临床容易疏忽体查。少数心绞痛发作时有一过性奔马律、心动过缓、肺部罗音,心尖区收缩期杂音(乳头肌缺血所致)及血压升高等体征,心绞痛缓解后消失,着不仅有助于诊断,同时也说明病情严