2025年老年人健康检查和健康管理登记表.pdf

该【2025年老年人健康检查和健康管理登记表 】是由【小屁孩】上传分享，文档一共【9】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【2025年老年人健康检查和健康管理登记表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..饭疏食,饮水,曲肱而枕之,乐亦在其中矣。不义而富且贵,于我如浮云。——《论语》老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOne1:..子曰:“知者不惑,仁者不忧,勇者不惧。”——《论语》附件1:年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名:编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症状11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高cm体重kg体质指数腰围cmKg/m2一(BMI)般老年人健康状1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□状态自我评估况老年人生活自1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)理能力自我评□3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)估老年人1粗筛阴性□认知功能2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分老年人1粗筛阴性□情感状态2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6饮食习惯□/□/□嗜糖生吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□活吸烟情况日吸烟量平均支方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁□饮酒情况近一年内是否曾醉开始饮酒年龄岁1是2否□酒饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□:..老当益壮,宁移白首之心;穷且益坚,不坠青云之志。——唐·王勃1无2有(工种从业时间年)□毒物种类粉尘防护措施1无2有□职业病危害因放射物质防护措施1无2有□素接触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□脏器咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□功视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□眼底*1正常2异常□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其皮肤□他巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸:1否2是□肺呼吸音:1正常2异常□罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐□杂音:1无2有□腹部压痛:1无2有□包块:1无2有□查肝大:1无2有□体脾大:1无2有□移动性浊音:1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧足背动脉搏动□弱或消失1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他6拒□肛门指诊检1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其乳腺他□/□/□/□6拒检外阴1未见异常2异常3拒检□阴道1未见异常2异常3拒检□妇科宫颈1未见异常2异常3拒检□宫体1未见异常2异常3拒检□附件1未见异常2异常3拒检□3:..海纳百川,有容乃大;壁立千仞,无欲则刚。——林则徐其他血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板×109/L血常规其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规其他尿微量白蛋白mg/dL*空腹血糖mmol/L或mg/dL糖化血红蛋白%*大便潜血*1阴性2阳性□乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*心电图1正常2异常□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能白蛋白g/L总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L助血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L检肾功能血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L查总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□中医体质辨识*痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/4:..英雄者,胸怀大志,腹有良策,有包藏宇宙之机,吞吐天地之志者也。——《三国演义》建/撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/服药依从性药物名称用法用量用药时间1规律2间断3不服药1主要用药2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常□健康2有异常评价异常1异常2异常3异常4危险因素控制:健□/□/□/□/□/康1纳入慢性病患者健康管理□指2建议复查1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼导3建议转诊5减体重(目标)□/□/□/□6建议接种疫苗7其他预约下次健康评估时间(初定时间):年月5:..百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——;60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表,并作为一次健康管理服务的登记。2.“辅助检查”中带有*号的项目,在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。有条件地区可增加免费检查项目。基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。=体重(kg)/身高的平方(m2)。老年人生活自理能力评估:60岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。6:..为天地立心,为生民立命,为往圣继绝学,为万世开太平。——张载吸烟情况:“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。运动功能:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。”判断被检查者运动功能。:如有异常请在横线上具体说明,如其他淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底:如果有异常,具体描述异常结果。足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺:主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛,检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。妇科:外阴记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅,黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。7:..穷则独善其身,达则兼善天下。——《孟子》宫体记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。:建议辅助检查项目与年度城乡参保居民健康体检的项目相衔接。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-”,阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常,请具体描述异常结果。其中B超写明部位。其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。。体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识,提供相应的健康指导。:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应写全称。:对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或日。服药依从性是指对此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。8:..其身正,不令而行;其身不正,虽令不从。——《论语》:填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。:完成本次年度健康评估后,与居民预约下次健康评估时间。如2013年5月完成本次健康评估,告知居民下次健康评估时间在大约在2014年5月左右。9