老年人健康检查和健康管理登记表.docx

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附件1:
年度老年人健康检查和健康管理登记表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期年月日
责任医生
内容
检査项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降11正常2异常口
B超*
1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是口
气虚质
1是2倾向是口
阳虚质
1是2倾向是口
阴虚质
1是2倾向是口
痰湿质
1是2倾向是口
湿热质
1是2倾向是口
血瘀质
1是2倾向是口
气郁质
1是2倾向是口
特秉质
1是2倾向是口
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构划称
病案号
/
/
主要用药情况
药物划称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防
接种史
7：f；.：：
接种日期
接种机构
1
2
3
健康评价
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
1戒烟2健康饮洒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
建议接种疫苗
7菽他
预约
下次健康评估时间（初定时间）：年月
填表说明
1. 本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记：60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2. “辅助检查”中带有*号的项目，任2013年度老年人健康体检时不作为免费检査项目。有条件地区可增加免费检查项目。基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检査。
一般状况体质指数二体重（kg）/身高的平方（汗）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请英再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检査量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检査者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检査。
3. 生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮洒者”不必