肺结核,治疗.doc

(一)抗结核化学治疗

(1)异烟肼(isoniazid,INH):具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等特点,是治疗肺结核病的基本药物之一。INH是肼化的异烟酸,能抑制结核菌叶酸合成。其作用包括三个环节:①INH被结核菌摄取;②INH被结核菌内触酶-过氧化酶活化;③活化的INH干扰结核菌叶酸合成。INH对于胞内、外代谢活跃持续繁殖或近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的INH可渗入全身各组织中,可通过血脑屏障,胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度很高。成人剂量每日300mg(或每日4~8mg/kg),一次口服;儿童每日5~10mg/kg(每日不超过300mg)。急性血行播散型肺结核和结核性脑膜炎,剂量可以加倍。如果患者神志不清时,INH可经胃管、肌注和静脉给药。本药常规剂量时毒副作用发生率低,主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒,采用VitB6能缓解或消除中毒症状。但VitB6可影响INH疗效,故一般剂量INH时无需服用VitB6。肝脏损害(血清ALT升高等)与药物的代谢毒性有关,如果ALT高于正常值上限3倍则需停药。通常每月随访一次肝功能,对于肝功能已有异常者应增加随访次数,且需与病毒性肝炎相鉴别。
(2)利福平(rifampin,RFP):对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用。它属于利福霉素的半合成衍生物,通过抑制 RNA聚合酶,阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要在肝脏代谢,胆汁排泄。仅有30%通过肾脏排泄,肾功能损害一般不需减量。RFP能穿透干酪样病灶和进入巨噬细胞内。在正常情况下不通过血脑屏障,而脑膜炎症可增加其渗透能力。RFP在组织中浓度高,在尿、泪、汗和其他体液中均可检测到。神志不清者可采用鼻饲和静脉途径给药。成人剂量空腹450~600mg,每日一次。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疸)、皮疹和发热等。应用高剂量、间歇疗法(600~1200mg/d)易产生免疫介导的流感样反应、溶血性贫血、进行肾功能衰竭和血小板减少症,一旦发生,应予停药。肝功能损害发生率约5%~10%。INH与RFP合用引起肝损(药物性肝炎)的发生率比单用INH高2~4倍。
(3)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA):类似于INH的烟酸衍生物,但与INH之间无交叉耐药性。PZA能杀灭巨噬细胞内,尤其酸性环境中的结核菌,已成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。胃肠道吸收好,全身各部位均可到达,包括中枢神经系统。PZA由肾脏排泄。最常见副反应为肝毒性反应(ALT升高和黄疸)、高尿酸血症,皮疹和胃肠道症状少见。
(4)链霉素(streptomycin,SM):通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌。对于空洞内胞外结核菌作用强,pH中性时起效。尽管链霉素具有很强的组织穿透力,而对于血脑屏障仅在脑膜炎时才能透入。主要不良反应为不可逆的第八对脑神经损害,包括共济失调、眩晕、耳鸣、耳聋等。与其他氨基糖苷类相似,可引起肾脏毒性反应。过敏反应少见。用法和用量:成人每日15~20mg/kg,~(50岁以上或肾功能减退者可用 ~),分1~2次肌注。目前已经少用,仅用于怀疑INH初始耐药者。其他氨基糖苷类如阿米卡星(AMK)、卡那霉素(KM)也有一定抗结核作用,但不用作一线药物。
(5)乙胺丁