2-220院感(陈蜀岚).doc

评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
(80分)
(1)根据国家有关法律、法规、规范、标准,建立感染管理组织,制定并落实医院感染管理各项规章制度。(3分)
(2)教育与培训。(1分)
(3)落实医院感染监测规范。(20分)
《医院感染管理办法》要求,建立、健全三级医院感染管理组织,制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。
。有明确的职责与管理权限,具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准,并建立相关的工作制度及记录文件。
。(人事部门应提供全院医护技人员人数名单)。
,医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次,不少于16学时。
1根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度,监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。每年至少开展一次医院感染现患率调查,现患率调查率>96%,现患率≦10%,资料至少保存3年。
;三级医院必须开展目标性监测,(ICU监测、抗菌药物使用监测、重点部位的监测:呼吸道、泌尿道、手术切口、血液)。呼吸机相关性肺炎感染率‰、动静脉置管血流感染率‰、泌尿道置管尿路感染率‰、手术部位切口感染率‰、新生儿感染监测。
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医院感染管理无组织不得分,不建全扣1分;医院感染管理规章制度不健全或制度过时扣1分;。
未设置独立的感染管理部门不得分;工作人员职责不熟不得分;;;。
查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录,未达到全员培训的不得分。
达不到规定要求不得分。
。查看2-3年现患率调查资料;资料不完整、。
综合性监测资料完整得1分,不真实扣1分。开展目标性监测工作并落实预防控制措施
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
(4)医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。()
医院感染重点部门:手术室、新生儿病房、重症监护室、内镜室
血透室、导管室、产房、输血科
(5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。()
落实重点部位医院感染预防控制措施,
3、.各级医院开展细菌耐药性监测,重点监测耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSC0N)、多重耐药G-杆菌等。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。
4、制定医院感染聚集、爆发流行的监测制度,、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查,并有调查资料、整改措施、评估及反馈。
、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。
、人流、物流符合感染控制原则。新生儿病房、重症监护室、血透室的床单位使用面积应达