感染性心内膜炎讲义.docx

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课程名称授课题目授课对象
内科学
感染性心内膜炎
临床医学本科
〔5 分钟〕
的病因病理病生 〔5 分钟〕
时间安排 〔10 分钟〕
了解心内膜炎的试验室检查 〔10 分钟)
把握心内膜炎的诊断及治疗 〔10 分钟〕
课时目标
授课重点授课难点授课形式授课方法
参考文献思考题
教研室主任及课程负责人签字
详述本病的临床表现、诊断及治疗
简述本病的病因、发病与病理
心内膜炎的病症与体征，诊断与治疗原则。心内膜炎的病因、病理、病生。
多媒体和电子版教学讲稿
表达为主，结合幻灯片及典型病例讲解。
有用内科学 第十一版 人民卫生出版社
心脏病学 其次版 人民卫生出版社
3 内科治疗学 其次版 人民卫生出版社
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、并发症、诊断及治疗。
教研室主任〔签字 〕 课程负责人〔签字〕 年 月 日 年 月 日
感染性心内膜炎 Infective Endocarditis
袁宇
副教授
乡医学院第一临床学院内科学教研室
【定义】—感染性心内膜炎为心脏外表的微生物感染，伴赘生物形成。
赘生物特点：大小不等、外形不一的血小板和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。
受累部位：最常累及瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。病程分类——急性心内膜炎
亚急性心内膜炎
【特征】
急性感染性心内膜炎中毒病症明显,病程进展快速，数天至数周,,引起瓣膜损害, 感染迁移多见,病原菌主要为金黄色葡萄球菌
亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌,中毒病症轻, 病程数周至数月,感染迁移少见
【分类】
自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎
第一节 自体瓣膜心内膜炎
【病因】
病原微生物主要为链球菌(65%)和葡萄球菌〔25%〕。
【发病机制】
一、亚急性〔占 2/3〕发病因素
〔一〕血流淌力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性心血管疾病
〔二〕非细菌性血栓性心内膜病变
〔三〕短暂性菌血症
〔四〕细菌感染无菌性赘生物 菌血症发生频度、循环中细菌数量；细菌粘附力量
二、急性
机制不明，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。
【病理】
一、内膜感染和局部集中 二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散
四、免疫系统激活
【临床表现】一、发热
常见病症
亚急性：起病隐匿，可有非特异性病症、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。
急性者：呈爆发性败血症过程，寒战高热。突发心衰者常见。二、心脏杂音
80%~85%的患者可闻及。杂音强度和性质发生变化，或杂音消灭
【四周体征】多为非特异性瘀点
指或趾甲下线状除血奥斯勒〔Osler〕结节Roh 斑
詹韦〔Janeway〕损害
【动脉栓塞】脑栓塞
肺栓塞
【感染的非特异病症】脾大 ——急性者少见
贫血——多见于亚急性者杵状指〔趾〕
【并发症】一、心脏
①心衰主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常 发生(75％)，二尖瓣(50％)和三尖瓣(19％)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。
②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位,心肌脓肿偶可穿破.
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见缘由为冠状动脉细菌性动脉瘤；
④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者；
⑤心肌炎。
二、细菌性动脉瘤
约占 3％~5％，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无病症，为可扪及的搏动性肿块， 发生于周周血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时， 往往直至动脉瘤裂开出血时．方可确诊。
三、迁移性脓肿
多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。四、神经系统
①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎后三种状况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
五、肾脏
大多数患者有肾损害
① 肾动脉栓塞和肾梗死②免疫复合物所致局灶性和布满性肾小球肾炎 (后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；③肾脓肿不多见。
【试验室检查】一、常规检查
(一)尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示布满性肾小球性肾炎。
(二)血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度上升，分类计数轻度左移
急性者常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均上升。二、免疫学检查
高丙种球蛋白血症,循环中免疫复合物,类风湿因子试验阳性。血清补体降低, 上述特别在感染治愈后消逝。
三、血培育
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期末承受过抗生素治疗的患者血培育阳性率高达 95％以上，其中 90％以上患者的阳性结果获自入院后第一日实行的标本。对于未经治疗的亚急性患者．应在第一日间隔1 小时采血 1 次，共 3 次，如次日未见细菌生长，重复采血 3 次后，开头抗生素治疗。
已用过抗生素者，停约 2~7 天后采血。急性患者应在人院 3 小时内，每隔 1 小时 1 次共取 3 个血标本后开头治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温上升时采血。每次取静脉血 10—-20ml 作需氧和厌氧菌培育，至少三周。
四、x 线
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断 C‘I’扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
五、心电图：偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。
六、超声心动图
赘生物、瓣周并发症
【诊断】 临床表现，血培育阳性，可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。
【鉴别诊断】多样化，又缺乏特异性
亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。
急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。依据临床表现、试验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的 Duke 诊断
标准，
两项主要诊断标准
一项主要诊断标准和三项次要诊断标准五项次要诊断标准
主要诊断标准：
①两次血培育阳性，而且病原菌完全全都，为典型的感染性心内膜炎致病菌；② 超声心动图觉察赘生物，或的瓣膜关闭不全。
次要标准：
① 根底心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38C；③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及 Janeway 损害；④免疫反响：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑及类风湿因子阳性；⑤血培育阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图觉察符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
【治疗】
一、抗微生物药物治疗
① 早期应用，在连续送 3~5 次血培育后即可开头治疗；
② 充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程
③ 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；
④病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；
⑤已分别出病原微生物时，应依据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
(一)阅历治疗：在病原菌尚未培育出时，急性者：萘呋西林2g，每 4 小时 1 次，
静脉注射或滴注，加氨苄西林 2g，每 4 小时 1 次，静脉注射，或加庆大霉素， 每日 160~240mg，：按常见的致病菌链球菌的用药方案青霉素为主 320 万~400 万 U 静滴，每 4～6 小时 1 次或加庆大霉素，庆大霉素每日160~240mg 静注。
(二)致病微生物时的治疗
对青霉素敏感的细菌：草绿色链球菌，牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。
①首选青霉素 1200 万~1800 万 U／d，分次静脉点滴，每 4 小时 1 次；
②青霉素联合庆大霉素 lmg／kg 静注或肌注，每 8 小时 1 次；
③青霉素过敏时可选择头孢三嗪 2mg／d 静脉注射，或万古霉索 30mg／(kg·d)， 分 2 次静滴(24 小时最大量不超过 2g);全部病例均至少用药 4 周。
对青霉素耐药的链球菌(MIC＞／ml，>c 5~g／m1)
①青霉素加庆大霉素，青霉素 1 800 万 U／d，分次静滴，每 4 小时 1 次，用药 4
周，庆大霉素剂量同前，用药 2 周；
②万古霉素剂量同前，疗程 4 周3．肠球菌心内膜炎
①青霉素加庆大霉素，青霉素 l 800 万～3000 万 U／d，分次静滴，每 4 小时 1
次。庆大霉素用量同前，疗程 4—6 周；
②氨苄西林 12g／d，分次静注，每 4 小时 1 次，庆大霉素剂量同前，用药 4—6 周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；
③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素 30mg／(kg·d)，分 2 次静脉滴注，疗程 4～6 周。
4．金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)
①萘夫西林或苯唑西林均为 2g，每 4 小时 1 次，静脉注射或点滴，用药4~6 周； 治疗初始 3~5 天加用庆大霉素，剂量同前。
②青霉素过敏或无效者用头孢唑啉 2g 静注，每 8 小时 1 次，用药 4~6 周；治疗初始 3~5 天加用庆大霉素。
③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索 4~6 周。5．其他细菌
用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗程4~6 周。革兰
阴性杆菌感染用氨苄西林 2g，每 4 小时 1 次，或哌拉西林 2g，每 4 小时 1 次。或头孢噻肟 2g，每4～6 小时 1 次，或头孢他定2g，每8 小时 1 次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160~240mg／d．静脉滴注；环丙沙星200mg，每12 小时 1 次， 静脉点滴也可有效。
6．真菌感染
用静脉滴注两性霉素 B，首日 lmg，之后每日递增 3~5mg，直至 25~30mg／d， 总量 3～5g,应留意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每 6 小时 1 次，用药数月。
在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多项选择用阿米片星 (丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，剂量为o．4～o．6g／d，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小
二、外科治疗
其死亡率局部与患者年龄的增长及根底心脏病有关，IE 的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。
有些威逼生命的心内并发症对抗生素无反响，而手术治疗可改善患者预后。有些严峻心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。
【预后】
未治疗的急性患者几乎均在 4 周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6 个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严峻，
死亡缘由为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤裂开和严峻感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治 愈。
近期和远期病死率仍较高。【预防】
有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的患者，承受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。
一、口腔、上呼吸道手术或操作
预防药物应针对草绿色链球菌：①阿莫西林 术前１小时口服。②不能口服者氨苄西林 术中 30 分钟肌注或静注。③对青霉素过敏者，克林霉素或头孢唑啉或头孢羟氨苄。
高危患者(人工瓣、心内膜炎史，简单发绀型先天性心脏病或体-肺循环分流术后 6 小时需重复应用抗生素半量。
二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌：
高危患者：氨苄西林加庆大霉素或阿莫西林，青霉素过敏者万古霉素加庆大霉素术前 30 分钟静注或肌注。术后不必重复用药
中危患者(瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病)
阿莫西林或氨苄西林； 青 霉素过敏 者万古霉素； 术后不必重复。