各级医疗机构医院血液透析技术管理规范.pdf

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各级医疗机构医院血液透析技术管理规范

为了规范本省血液透析技术的规范管理，提高医疗质量，
保证医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医医务
人员开展血液透析治疗的最低要求。
血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范
执行。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展血液透析技术应当与其功能、任务
和技术能力相适应。
（二）有卫健行政部门核准登记的肾内科、检验科、放
射科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。
（三）血液透析室（中心）应具备透析治疗间、水处理
间、治疗室、候诊室、库房、污染处理区等基本功能区域；
应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备（如
心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。
（四）血液透析室（中心）应当严格按照血液透析技术
操作规范开展血液透析质量管理相关工作，建立合理、规范
的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名
制管理，建立并执行感染控制措施、透析液及透析用水的质
量检测制度、设备检查及维修制度及病历档案管理等制度。
定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
1 : .
二、人员基本要求
血液透析室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。
透析室工作人员应通过血透专业培训达到从事血液透析的
相关条件方可上岗。
（一）医师
1. 血液透析室（中心）应当设负责人全面负责血液透析
室医疗质量管理工作，应由肾脏病专业的主治医生及以上的
人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室
（中心）的日常医疗工作。三级医院血液透析室的负责人应
当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；
二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中
级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室
负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2. 从事长期血管通路建立手术必须由二级与以上医院，
具有相应资质的医生进行。
（二）护士
血液透析室（中心）应当配备护士长（或护士组长）和
护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等
合理安排，每个护士最多同时负责 5 台透析机的操作及观察。
护士应严格执行操作规程及感染控制措施；执行透析医
嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；
透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记
2 : .
录。
（三）工程技术人员
台透析机以上的血液净化室（中心）应至少配备专
职工程技术人员 1 名。20 台透析机以下的中心，可由所在
单位工程技术人员兼任。
。
，熟
悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，
并负责其日常维护和保养；负责定期进行透析用水及透析液
相关指标的检测。
（四）血透室的工勤人员需经过适当的培训，并记录培
训资料档案。医疗机构血透室负责人对血透室工勤人员的培
训和资格负责。
三、技术管理基本要求
（一）血液透析室（中心）应当严格遵守血液透析技术
操作规范，严格掌握血液透析技术的适应症与相对禁忌症。
（二） 血液透析治疗的质量要求
1. 血液透析规范操作：血液透析治疗应严格遵循医疗卫
生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以及《血
液净化标准操作规程》。
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2. 血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，
评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规
定做好相关记录。
3. 血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观
察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离
制度和各项技术操作规程。
4. 血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运
转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要
求。
，血液透析患者应实行实名制管
理，建立完整的病历记录，加强血液透析患者的信息化管理。
（三）设备耗材基本要求
透析室（中心）使用的水处理装置、血液透析机、透析
器、血液灌流器、血浆分离器、透析管路、动脉和静脉穿刺
针等应当按照国家食品药品监督管理局发布的关于《心血管
植入物和人工器官 血液透析器、血液透析滤过器、血液滤
过器和血液浓缩器》行业管理标准进行管理。应为透析设备
建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相
关设备正常运行。
（四）透析用水和透析液的管理要求
透析室（中心）使用的透析用水必须符合中华人民共和
国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求，透析液
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和透析粉按照中华人民共和国医药行业标准《血液透析浓缩
液/干粉》的要求进行管理。建立透析液和透析用水质量监测
制度，确保透析液和透析用水的质量和安全
（五）血液透析器复用的管理要求
经批准的一次性血液透析器不得重复使用。乙肝、丙肝、
艾滋病病毒感染病人不得复用透析器。经国家食品药品监督
管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫健委
委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操
作。
（六）血液透析室（中心）感染控制的管理要求
血液透析工作人员应掌握和遵循血液净化室（中心）感
染控制制度和规范，严格贯彻执行《医院感染管理规范（试
行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范
的要求。
1. 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染
控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功
能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
2. 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设
施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路
消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌
物污染时使用消毒液擦拭。
，并定期进行水质检
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测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安
全。
4. 对乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染病人应当分区、分
机器进行隔离透析，配备专门的透析操作用品车，护理人员
相对固定。
制定严格的接诊制度。新血液透析患者要认真询问病史，
进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。每半年复
查一次。对于 HbsAg、 HbsAb 及 HBcAb 均阴性的患者建
议给予乙肝疫苗的接种。对于 HCV 抗体阳性的患者，应进
一步行 HCV RNA 及肝功能指标的检测。
，并严格执
行手卫生规范和无菌操作技术。
6. 透析废水应排入医疗污水系统。严格执行一次性使
用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理。
，开展环境卫生学监测和
感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改
进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。
，应当
按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。
四、培训管理要求
（一）拟开展血液透析技术的人员
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（1）应当具有《医师执业证书》。
（2）应当接受至少 6 个月的系统培训。在上级医师指
导下，参与不少于 30 例肾脏疾病和 50 例尿毒症病例的临床
管理，并参与不少于 20 例的血液透析导管置管手术的助手
工作，并经考核合格。
（3）拟从事长期性中心静脉导管置管术和动静脉内瘘
成型术的医师，在上级医师指导下，参与不少于 60 例的中
心静脉置管术的助手工作（其中长期性中心静脉导管置管术
不少于 10 例），与不少于 30 例动-静脉内瘘成型术的助手
工作，并经考核合格。

（1）应当具有《护士执业证书》。
（2）应当接受至少 3 个月的系统培训。在上级护师指
导下，参与不少于 100 例次血透的管理和不少于 300 例次
血透的独立管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于 100
例次，导管护理不少于 50 例次。
（二）培训基地要求

（1）综合性三级甲等医院，具备卫健行政部门核准登
记的肾脏内科诊疗科目，符合血液透析技术管理规范要求。
（2）肾脏内科床位不少于 40 张，具备血液透析技术临
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床应用能力，血液透析机不少于 30 台，每年维持血透患者
不少于 100 例，血透例次不少于 15000 例次，建立血液透
析导管不少于 60 例，建立动-静脉内瘘不少于 50 例。
（3）至少 3 名具有血液透析技术临床应用能力的指导
医师，其中至少 1 名为主任医师。
（4） 具备开展血液透析培训工作相适应的人员、技术、
设备和设施等条件。
2. 培训工作基本要求
（1）培训教材和培训大纲满足培训要求，课程设置包
括理论学习、临床实践。
（2）保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培
训。
（3）培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，
并出具是否合格的结论。
（4）为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档
案。
（5）根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。