主诉和现病史教学文案.doc

该【主诉和现病史教学文案 】是由【业精于勤】上传分享，文档一共【2】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【主诉和现病史教学文案 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。主诉和现病史
主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（详细治疗方案不详）等治疗后好转。一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（，外院）*109/L,%,，血沉40mm/h。肺部CT（，外院）示两肺支气管扩张伴感染，予以头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（详细用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少许胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。本次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，其他查体无异常。
辅助检查：血常规（，外院）*109/L,%,，血沉40mm/h；肝功能（，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（，我院）：,；血气分析（，我院）：PH:，，,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。