4.2重症医学科诊疗常规.doc

临床诊疗常规
重症医学分册
2014年
义煤总医院重症医学科编著
心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规
【概述】
心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要的原因,尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外,心脏性猝死的第二大病因是心肌病。此外,一些先天性或遗传性疾病导致的原发性心电异常也是碎死的原因,包括;长Q-T综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失常,室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。
【临床表现】
猝死的临床表现框架分为4个组成部分:
1、前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重,如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等,发生在终末事件之前的数天、数周或数月,但这些症状既不敏感也缺乏特异性。
2、终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂,患者往往不能回忆起晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用,其结果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的改变。
3、心脏骤停由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。其心电机制是室颤(60%~80%)、缓慢心律失常或心脏停搏(20%~30%)、持续VT(5%~10%)。其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞(大的肺动脉栓塞)以及大血管的急性事件(大动脉穿孔或破裂)等。
4、生物学死亡如不进行治疗干预,持续4~6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施,即刻复苏和长时间存活几乎不可能。
【诊断要点】
1、突然意识丧失伴有抽搐,多发生在心脏停跳后I0秒内。
2、大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失,血压测不到。
3、心音消失。
4、呼吸呈叹息样,随即停止。
5、瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,多在心脏停跳后30~60秒后出现。
【治疗方案及原则】
现场抢救心肺复苏(CPR)是提高存活率的关键。
(airway) 使用抬下颏一仰头法帮助无意识患者开放气道,在头颈部有损害时考虑使用托颌法;用指套或纱布保护手指去除患者口中分泌液体,清除固体物时可用另外一只手分开舌和下颏。
2、人工呼吸(breath) 最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气,时间应在2秒以上,判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如心肺复苏5分钟尚未见效,应及早做气管插管,连接人工呼吸器。
3、人工循环(circulation) ①心前叩击转复:在胸骨中部心前区拳击2~3次,如无复跳迅速做胸外按压;②胸外心脏按压;按压部位为患者的胸骨下半部;按压频率100次/分。无论单人操作还是双人操作,按压与通气的比率30:2(胸外按压30次再行人工呼吸2次,周而复始)。
4、电除颤凡有室颤者应立即电除颤,“盲目”除颤可使复苏率明显提高。仅进行1次双相波电击,以保持心脏按压的连续性。
5、复苏药物肾上腺素为一线用药,因能使室颤波变粗,有利于除颤;胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物;阿托品在心动过缓时用,如无效给予临时起搏;多巴胺、间羟胺在低血压时用。
6、复苏后支持治疗 包括治疗原发病(如急性心肌梗死、心律失常、水电解质平衡紊乱等);保护脑细胞,防止脑水肿(甘露醇脱水、低温疗法、激素的应用等);纠正酸中毒(碳酸氢钠用于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停搏的患者);维持有效循环(多巴胺、间羟胺。肾上腺素等,药物无效可应用主动脉内气囊反搏术);维持呼吸功能(给氧、机械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林);防治肾衰竭;防止继发感染等。
呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置
【适应证】
1、心肺复苏。
2、各种呼吸衰竭。
3、特殊目的的机械通气(如全麻术后病人复苏)。
【禁忌证】
1、大咳血并呼衰。
2、气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血。
【通气方式】【通气模式】
1、容量控制————助-控制(A/C)、同步间歇指令(SIMV)、压力支持(PSV)
2、压力控制————助-控制(A/C)、同步间歇指令(SIMV)、压力支持(PSV)
3、自主呼吸————无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用
【基本参数设置】
(适用于大多数呼吸功能较差的病人)
1、指令频率(MR):10~20次/分
2、潮气量(VT):5~10毫升/kg
3、分钟通气量(MV):4~10L/分
4、气道压力(PIP):15~25cm