重症医学科诊疗常规.docx

重症医学科诊疗常规.docx严重感染与感染性休克严重感染(severesepsis)及感染性休克(septicshock)的定义:感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染;感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克,可以看做是严重感染的一种特殊类型。【诊断标准】指标标准己明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象(1)一般指标发热(中心体温>38・3°C)低温(中心体温<36・0°C)心率>90次/分气促>30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡(〉20nil/kg超过24小时)高糖血症(血糖〉)(2)炎症反应参数白细胞计数>12X109/L白细胞计数<4X109/L血浆c-反应蛋白升高(3)血流动力学参数SBP<90mmHg,MBP<70mmHgSv02或Scv02>70%CI>/()(4)器官功能障碍指低氧血症(Pa02/Fi02<300mmHg)标 急性少尿(尿量V0・5ml/)肌酹增加>440umol/L凝血异常(INR>>60s)腹胀、肠鸣音消失血小板减少<100X109/L高胆红素血症(TBIL>70umol/L)⑸组织灌流参数 高乳酸血症>lmmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别,必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时,注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。【特殊治疗】A早期复苏1•最初6小吋内的复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压(MAP)^65mmHg;③/(kg•h):④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCV02)270%,混合静脉氧饱和度(Sv02)265%.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCV02与Sv02未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积230%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20Ug/(kg•min)]oB诊断在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,叩经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标木。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。C抗生素治疗在1小时内静脉使用抗生素治疗。:泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸土大扶康。。-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。D感染源控制1•包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。E液体疗法对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。F血管活性药物1・使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65mmHgo如果去屮肾上腺素效果不明显,可以考虑使用肾上腺素。对于儿茶酚胺类药物无效的病人,可考虑应用小剂量血管加压素(-)o尽快建立动脉通路监测动脉压。G正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,予以多巴酚丁胺(常用剂量为2-20Hg/kg/min)。H糖皮质激素仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在70-90g/Lo2•严重患者,当血小板〈5X109/L,无论是否有出血,输注血小板。血小板5-30X109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板250X109/Lo【支持治疗】A机械通气对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应积极行机械通气(参照ARDS)o机械通气的危重患者需合理镇静,并进行镇静评分,必要时使用肌松药(参照镇静)。C血糖控制对进入ICU后合并高血糖患者,使用静脉胰岛素治疗控制血糖(参照血糖控制)。D肾脏替代治疗对血流动力学不稳定者,予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。E碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH27・15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。F预防深静