药房调剂工作差错分析.ppt

药房调剂工作差错分析

药品调剂工作的重要性
药品调剂工
作的重要性
医疗纠纷的
原因之一
医疗服务的
重要环节
影响药房和
医院形象
差错是不可避免的
客观上,差错只能尽量减少,人为的错误不可避免。

美国一个组织研究结果显示:药房的调剂差错率一般为2%-3%,其中34%被护士阻止(%),其中的8%被病人阻止(%),即便如此,由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视,%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。
调剂差错内容
调剂差
错内容
品种、规格、数量差错
医嘱差错未审出
误发他人药品
用药指导错误
不合理处方未发现
发出过期变质药品或
效期内不能用完的药品
导致差错的因素
药师
设备
环境
药品
方法及管理
药师因素
药师的原因
习惯性思维
注意力不集中
调配被打断
情绪原因
身体原因
审方出错误
业务不熟练
责任心不强
习惯性思维
1
药品摆放位置干扰,摆放过挤或者重叠堆放,放错药品位置,或上下层、左右层互错。
2
由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。
3
被混放在其他药品盒内,发药时仅凭位置发药,没有逐支地检查。
注意力不集中
包括生病,休息不好,疲劳。目前常见的就是疲劳。
处理私人事务;
接听电话;
处理其他工作;
应对病人询问。
高峰期排队引起的急躁情绪;
疲劳引起的倦怠情绪;
经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪;
无理取闹病人引起愤怒情绪;
对自身工作前途的悲观情绪;
将个人的情绪带到工作中等。
调配
被打断
身体原因
情绪原因
业务技术不熟
业务技术
不熟
服药时
间不对
用药途
径不清
易混淆的
药名造成
处方差错
剂量
不清
不严格审查处方,见方就发药
处方不清晰,估计发药,
最后发错药
发药时凭经验,
颜色大小相似,摆放相邻
不经医生同意,
随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中,
发药时思想不集中
责任心不强