药房调剂工作差错分析课件.ppt

药房调剂工作差错分析 药品调剂工作的重要性药品调剂工作的重要性医疗纠纷的原因之一医疗服务的重要环节影响药房和医院形象差错是不可避免的?客观上,差错只能尽量减少,人为的错误不可避免。美国一个组织研究结果显示: 药房的调剂差错率一般为 2%- 3% ,其中 34% 被护士阻止( % ),其中的 8% 被病人阻止(% ),即便如此, 由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视, % 可能发生的损害结果和严重程度难以预料。调剂差错内容调剂差错内容品种、规格、数量差错医嘱差错未审出误发他人药品用药指导错误不合理处方未发现发出过期变质药品或效期内不能用完的药品导致差错的因素药师设备环境药品方法及管理药师因素习惯性思维 1 药品摆放位置干扰, 摆放过挤或者重叠堆放,放错药品位置,或上下层、左右层互错。 2 由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。 3 被混放在其他药品盒内,发药时仅凭位置发药, 没有逐支地检查。注意力不集中包括生病,休息不好,疲劳。目前常见的就是疲劳。处理私人事务; 接听电话; 处理其他工作; 应对病人询问。高峰期排队引起的急躁情绪; 疲劳引起的倦怠情绪; 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪; 无理取闹病人引起愤怒情绪; 对自身工作前途的悲观情绪; 将个人的情绪带到工作中等。调配被打断身体原因情绪原因业务技术不熟业务技术不熟服药时间不对用药途径不清易混淆的药名造成处方差错剂量不清不严格审查处方, 见方就发药处方不清晰,估计发药, 最后发错药发药时凭经验, 颜色大小相似,摆放相邻不经医生同意, 随意更改处方发药把不良情绪带到工作中, 发药时思想不集中责任心不强