医院药房调剂工作差错分析与防范措施
药品调剂工作的重要性
药品调剂工
作的重要性
医疗纠纷的
原因之一
医疗服务的
重要环节
影响药房和
医院形象
定义
药师在调剂发药过程中发生的差错,其结果是导致患者获得的药品与医生处方开具的药品不符,或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致,而致患者用药不当。
差错是不可避免的
客观上,差错只能尽量减少,人为的错误不可避免。
美国一个组织研究结果显示:药房的调剂差错率一般为2%-3%,其中34%被护士阻止(%),其中的8%被病人阻止(%),即便如此,由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视,%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。
调剂差错内容
零拆药品的不规范管理
品种、规格、数量、剂型差错
医嘱差错未审出、未更改
误发他人药品
用药指导错误、用法用量书写
错误用法用量签粘贴错误
不合理处方未发现
发出过期变质药品或
效期内不能用完的药品
不合理处方未发现
导致差错的因素
药品
设备
环境
药师
方法及管理
药品因素
同名
不同剂型
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
药名相似
药名相似
药名相似(听似)
同名不同剂型
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