内科学循环系统.ppt

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增加 过劳 激动 治疗不当 他病
【病理生理】
一、代偿机制
(一)Frank-Starling机制
(二)心肌肥厚
(三)神经体液的代偿机制

AngⅡ
二、心衰时各种体液因子的改变
BNP 扩血管排钠
抗利尿 缩血管

三、关于舒张功能不全
顺应性↓充盈障碍 见于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血压
第一章 心力衰竭
收缩↓或/和舒张↓→肺循环
和/或体循环淤血有临床症状
的心功能不全称之为心力衰竭
又称充血性心力衰竭
【病因】
一、基本病因
(一)原发性心肌损害
AMI
心肌病
DM
(二)心脏负荷过重
(后负荷)过重
高血压 主狭
(前负荷)过重
关闭不全 左右分流
据自觉
Ⅰ级 有心脏病活动不受限
Ⅱ级 体力活动轻度受限
Ⅲ级 体力活动明显受限
Ⅳ级 休息时亦有心衰症状
6分钟步行试验
<150m重度
150~425m中度
426~550m轻度
▲第一节 慢性心力衰竭
【临床表现】 左心衰最常见 单纯右心衰较少见
肺淤血 心排量↓
(一)症状
四、心肌损伤和心室重构
心室扩大 肥厚 细胞 基质
胶原纤维增生即心室重塑
【心衰类型】
一、左心衰 右心衰 全心衰
二、急性 慢性心衰
三、收缩性 舒张性 心衰
严重舒张期心衰
见于限制型 肥厚型心脏病
四、心功能的分期与分级
分期
A期:高危因素 倘无心脏病
B期:已有器质病变 无症状
C期:均有
D期:特殊干预 难治性
胃肠道 肝淤血 腹胀 食欲↓恶心呕吐

(二)体征
低垂
颈静脉充盈 怒张

三、全心衰竭
【实验室检查】
一X线心影大小外形肺淤血
二、UCG
瓣膜结构功能
收缩 舒张

①劳力性呼吸困难 最早
②端坐呼吸
③夜间阵发性呼吸困难
④急性肺水肿


肾功↓
(二)体征

奔马律
二、右心衰
(一)症状
三、药物治疗
最常用 从小量始
①噻嗪类 双克25mg qod
②袢利尿剂 速尿
③保钾利尿剂
螺内酯 20mg tid
氨苯喋定50~100mg qod
阿米洛利5~10mg bid
ARB
ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳
忌用 肾A狭窄 高K
Cr>225μmol/L 低血压

(1)洋地黄类

【诊断和鉴别诊断】
一、诊断
二、鉴别诊断

缩窄性心包炎

【治疗】
一、病因治疗
介入 手术

二、一般治疗

肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用
4)洋地黄中毒及其处理
①洋地黄中毒表现
Ⅰ 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB
Ⅱ 胃肠道 恶心 呕吐
Ⅲ 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠
②中毒处理
Ⅰ 停药
Ⅱ 快速性 K↓则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠
禁用电复律
1)药理作用
①正性肌力作用
②电生理作用 抑制传导系统 房室交接区
③迷走神经兴奋作用
2)洋地黄制剂的选择
①~ qd
②毛花苷丙(西地兰)
~
③毒毛花苷K 稀释iv
3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤
Ⅳ ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用βRB
☆(四)舒张性心衰的治疗



(五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗
潜在诱因 风湿 甲亢
HF 起搏器 移植
▲第二节 急性左心衰
【病因病机】 心排量急剧
降低肺静脉压升高 肺水肿
Ⅲ 缓慢性 AVB ~1mgiv 不需起搏
(2)肾上腺素能受体兴奋剂
多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip
慎用

CCB
◇慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级：
Ⅰ级 控制危险因素 ACEI
Ⅱ级 ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 用或不用地高辛
Ⅲ ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 地高辛
速尿 40mg iv

(1)硝普纳 50mg+500ml
Ivdrip 6~8d/min 测血压
(2)硝酸甘油
5~10mg+100~250ml ivdrip 监测血压
(2)利其丁（酚妥拉明）
20~40mg+250ml
ivdrip 6~8d/min 测血压
+20ml iv
+40ml iv
7. 吗啡 5~10mg iv 慢
IABP
乳头肌断裂
腱索断裂

【临床表现】
端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁
奔马律
【诊断鉴别诊断】
【治疗】
双腿下垂
高流量 面罩 消泡
剂(50%酒精) 无创呼吸
按快慢分快速性与缓慢性
【心律失常发生机制】
一、冲动形成的异常
触发活动 后除极 反复激动
二、冲动传导异常 折返环
【心律失常的诊断】
病史 体检 心电图 Holter 运动实验 食管心电图 心电生理
第二节 窦性心律失常
◇窦性心动过速
60~100次/分 P波 ⅠⅡ aVF直立 aVR倒置 ~
ECG >100次/分 治疗 βRB
◇窦性心动过缓
第二章 心律失常
【心脏传导系统的解剖】
冲动形成与传导的特殊心肌
窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维
【心律失常的分类】
一、冲动形成异常
(一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏
(二)异位心率
逸搏心律
早搏 过速 扑动 颤动
二、冲动传导异常
传导阻滞
【ECG】(<50次/分)
窦房阻滞

4心动过缓-心动过速综合征
其他ECG 房颤室率缓慢或
其发作前后有窦缓和
Ⅰ°AVB 交界性逸搏心律
【心电生理与其他检查】
固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定
【治疗】起搏
▲第三节 房性心律失常
◇房性早搏
ECG <60次/分
治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器
◇窦性停搏
窦性静止 ECG PP间期显
著延长或P波与QRS波群
均不出现 无倍数关系 逸搏
黑蒙 晕厥 死亡迷走↑AMI
◇病态窦房结综合征SSS
【病因】 淀粉样变 甲减
感染纤维化 硬化 退行性变
【临床表现】 心脑供血不
足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心
悸 心绞痛
P波之间等电线存在(房扑
时消失) 刺激迷走不能中止
发作开始时逐渐加速
【治疗】

针对病
因 洋地黄βRB CCB 普卡
胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频
二、紊乱性房型心动过速
多源性 COPD 心衰 洋地黄
ECG 3种或以上形态各异的
P波 房率100~130次/分
室率不规则→房颤
【ECG】P波提前出现 形异
短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿
【治疗】 βRB 普罗帕酮
◇房型心动过速
3种 自律性 折返性 紊乱性
一、自律性房性心动过速
AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄
【临床表现】短暂 间歇或持续
【ECG与电生理】房率
150~200次/分 P波形异Ⅰ°AVB Ⅱ°AVB