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（向人民法院赔偿委员会申诉用）
申诉人：×××（姓名或名称及基本情况）。
被申诉人：×××（姓名或名称及基本情况）。
申诉人×××因与被申诉人×××……（案由）一案，不服××××人民法院赔偿委员会（××××）×委赔×号国家赔偿决定或决定，认为原决定……。根据……的规定，现提出申诉。
申诉请求：
……（写明具体的申请请求）。
事实与理由：
……（建议主要是针对原决定在认定事实、采信证据、适用法律、遗漏请求、枉法裁判、违反程序等方面存在的问题，阐述对该案进行重新审理的必要性）。
此致
××××人民法院赔偿委员会
附：有关法律文书及证据材料
申诉人：×××（签名或盖章）
××××年××月××日
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