肝癌超声介入治疗.docx

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瘤内注射治疗
超声引导瘤内注射治疗是指在超声引导下将注射剂注入肿瘤内，通过化学或物理效应使肿瘤坏死. 目前临床常常使用的注射剂包括无水乙醇、化疗药物(localization)等.
经皮瘤内无水乙醇注射治疗肝癌经皮瘤内无水乙醇注射治疗(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)疗法的机制是利用无水乙醇对肿瘤组织的快速脱水固定作用，使肿瘤内血管收缩，血管壁变性及内皮细胞破坏，局部血栓形成，导致组织坏死同时可使肿瘤细胞破坏，并引起中性粒细胞、淋巴细胞浸润和成纤维细胞增生，而发生纤维化，到达最大程度灭活癌细胞的治疗目的. PEIT 注入的酒精易溢出到正常肝实质内，并且HCC 较转移癌血管更为丰富，更易形成小的血栓造成局部缺血和坏死. Lin 等［2］提出注射乙醇量需超过癌结节直径 1～2 cm 的足量与短间隔(2～3 d)注射的量化治疗概念，并经临床争论计算出相应的每次注射量回归方程:y= (x≤5 cm)和 y= (x>5 cm) (x 为肿瘤大小，单位为cm，y 为注射量，单位为mL)，明显提高疗效. Moreno 等［3］争论说明，肝癌患者经PEIT 治疗后肿瘤组织坏死率：肿瘤直径4 cm 以下为 90%～100%，直径4 cm 以上的病例为 25％～30%. 因此认为PEIT 主要适用于肿瘤直径< cm，尤其≤ cm 的 HCC，且癌结节总数<3 个. Castroagudin 等［4］争论HCC 患者 27 例，共 29 个肝癌结节，经PEIT 治疗后有 13 个肝癌结节完全坏死. 另报道PEIT 可使肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗后未坏死的残存癌细胞坏死， 同时破坏了肿瘤的侧支循环和门静脉血供，削减肝癌的复发. He 等［5］认为，AFP 为PEIT 牢靠的一项指标，经PEIT 治疗后AFP 开头持续下降或降至正常水平，为治疗有效. 如不能降至正常或者下降后又上升甚至仅仅是低度水平AFP 的波动，常提示仍有残存癌细胞或复发，必要时进展下一个疗程治疗. 由于肿块的不规章及酒精集中的不均匀，PEIT 对较大的非均质肿瘤往往难以彻底灭活，肿瘤周边常有癌细胞残存，造成原位复发. Kojiro［6］报道106 例<2 cm 的肝肿瘤切除后觉察，10%呈现局部转移至结节周边 10 mm 内，25%有门静脉侵害，这就打算了瘤内注射消融范围掩盖瘤周1 cm 肝组织，尤其对≥2 cm 的肿瘤的必要.
近年来，PEIT 技术也做了很多改进，其中包括PEIT 专用针具、承受TACE 或冷冻联合治疗方案、酒精加热后注射提高酒精杀瘤力量和集中力等. PEIT 常见的并发症有腹痛，主要是酒精沿针道外溢刺激腹膜所致，局部患者消灭颈面部灼热感及酒醉病症. 同时，PEIT 往往需要屡次注射，大量酒精逸入肝实质可造成累积性肝硬化.
局部化学药物注射治疗超声引导肿瘤局部化学治疗(localization)是在实时超声引导下， 向肿瘤内直接注入化疗药物. 该法可使化疗药物作用于肿瘤区域，直接造成肿瘤坏死，其影
响因素少作用稳定，对正常组织损伤小、并发症少. 据报道顺铂/肾上腺素凝胶治疗 58 例不能切除的原发性肝癌(适应证为肿瘤数量小于3 个直径小于7 cm)坏死率达 53%. 由于本方法借助超声显像定位准确，操作简便，费用低廉，不需长期住院，不失为晚期肝癌患者可选择的一种姑息性治疗措施，对延长患者的存活期，，
局部形成化疗药物高浓度区是 过性的，药物很快被血流冲刷稀释及组织间隙浸润，难以维持局部长时间高浓度密集区，因而疗效虽优于全身化疗，但仍不够抱负.
经皮射频治疗
经皮射频治疗〔percutaneous radiofrequency ablation, RFA〕是近年来消灭的一种的物理性局部热疗方法，其有效性已被大量争论所证明. 它借助超声设备的引导，将电极针插入肿瘤内，通过射频电流(460～500 kHz)激发电极四周组织中的离子，使其高速震荡和摩擦，继而转化为热能，而电极本身却不发热. 局部肿瘤组织受热(80～100℃)而发生凝固性坏死，同时使肿瘤四周血管组织凝固形成一个反响带，使之不能连续向肿瘤供血. 超声引导下RFA 治疗肝癌，1，2，3，5 a 生存率分别为 94%，86%，68%，40%，复发率为 41%，认为RFA 对小肝癌可替代手术切除. Lu 等［7］争论HCC 患者 52 例，共有 87 个肝癌结节，经RFA 后影像学检查觉察 87 个癌结节中有 74 个肿瘤组织完全凝固. 因此认为，RFA 是术前安全有效的关心治疗措施，而且 RFA 联合 TACE 对掌握大肝癌和卫星灶及门静脉癌栓有良好效果， 并能为肝癌二期切除或肝移植起连接搭桥作用. 比较RFA 和PEIT 对小肝细胞癌的治疗效 果，显示RFA 致肿瘤完全坏死率较PEIT 高，且RFA 所需次数较少.
RFA 适用于不能手术的肝癌，抱负的消融对象是单发病灶小于5 cm 或 3～4 个多发小于3 cm 的肝癌结节，较大的癌灶毁损不彻底的时机较多. 对RFA 后影响局部复发的因素，觉察肿瘤大小、位置与局部复发有关，而与其他变量无关. 对直径> cm 癌灶，承受计算方案行多灶重叠消融，并依据消融范围确定消融模式及指导布针，以到达掩盖灭活大癌灶，减 少残留复发目的［8］. 对直径>5 cm 的肿瘤易消灭三维空间漏空现象导致消融不全而引起复发，致使疗效明显下降. 如有严峻衰竭、活动性感染，不行订正的凝血机制障碍和妊娠，不宜承受RFA；肿瘤紧贴胆管、胆囊者应慎重，以防发生胆瘘；肝脏被膜下肿瘤因与其他脏 器相毗邻，超声下小电极显示受限，限制了本疗法的应用；装有体内外起搏器，应避开承受 射频治疗. 认为肿瘤的病程进展比局部治疗技术失败更影响总生存率，故强调其他协同治疗的重要性. 超声引导下经皮穿刺RFA 治疗肝癌，是一项微创的、有广泛应用前景的技术， 具有疗效好、安全、并发症少、治疗周期短、易承受等优点，是肝癌介入治疗中一种较有效 的方法. RFA 主要的副作用有：①肝区的局部苦痛；②发热，为肿瘤坏死的吸取热；③短暂性的转氨酶上升，极个别病例消灭气胸、胆瘘、肝包膜下血肿，只要定位准确均可避开发生.
RFA 治疗肝癌近期疗效满足，但其应用于临床的时间还不长，对于其远期疗效还缺乏大量
的临床争论来证明.
经皮微波凝固治疗
经皮微波凝固治疗(percutaneous microwave coagulation treatment, PMCT)是在 B 超引导下将穿刺针经皮插入肝癌组织内，然后将微波电极通过穿刺针植入癌灶内，在肯定的外加磁场
作用下，微波能转变热能. 由于肿瘤内部及周边血流较丰富，简洁引起明显的“热沉降效应”， 将热量带走而不能产生损伤，因此PMCT 疗效较为抱负.
PMCT 并发症少，主要有皮肤灼伤、肝包膜少许出血等，对肝功能损害小，具有热效率高、凝固坏死范围稳定、疗效好等特点，因而对治疗3 cm 以上的较大肝癌更为适宜. PMCT 治疗复发性肝癌等较好的非手术治疗手段，但生长于肝外表与肝后包膜下或位于胆囊窝旁的 复发性肝癌结节，由于解剖位置特别，微波或射频治疗可能引起出血、猛烈苦痛、损伤胆囊 或四周其他脏器等诸多并发症而受到限制［9］. PMCT 对直径 5 cm 以下的肝肿瘤有望到达一次原位整体灭活，而对直径>5 cm 者，虽然治疗后肿瘤大局部坏死，肿瘤缩小，但存活的肿瘤细胞可能消灭耐热，或受刺激后处于增生活泼状态，导致肿瘤的复发和转移. PMCT 与RFA 治疗肝癌各自有其优势，都是现今比较抱负的介入超声治疗肝癌的手段，但尚不能断言孰为优劣，比较两者需要严格设计的随机比照争论.
激光凝固治疗
激光凝固治疗(interstitial laser photocoagulation ILP)是指在超声引导下经皮穿刺肿瘤插入光导纤维承受低功率激光凝固治疗肝癌，原理是将光能转变为热能被组织吸取，从而杀灭癌 细胞. 1985 年日本学者Hashimoto 首次将其应用于肝脏肿瘤的治疗后，揭开了肝癌激光介入治疗的序幕. 对 51 个大小为 ～ cm 的 HCC 患者进展激光治疗，结果 92%到达完全性坏死. Vogl 等［11］对 603 例转移性肝癌患者进展ILP 治疗后，觉察 1，2，3 a 生存率分别到达 94%，77%和 56%，高于超声引导下无水酒精治疗小肝癌的疗效. 因此，ILP ，组织凝固的范围大小与激光输出的总功率之间存 在相关性，这样就能在监视下尽可能完全作用到整个肿瘤组织，效果确实，亦能削减对正常 组织的损伤程度.
肿瘤的大小是影响ILP 治疗效果的最重要的因素，目前认为其适应症主要是小于3 cm 的单 发结节，或是不超过 3 枚的多发结节选择ILP 较适宜. ILP 是热疗中一种安全、有效、操作简便的治疗方法，且能刺激机体免疫力，促进机体杀灭肿瘤. 主要缺陷是光波在组织中传导有限，而且治疗中光纤四周组织可产生碳化，进一步阻挡了光能量的传出. 此方法比较费时， 在临床普及有肯定难度.
肝动脉化疗栓塞治疗
肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 治疗肝癌的原理主要是基于肝癌主要由肝动脉供血(占 90%以上)，而正常肝组织血供仅25%来自肝动脉. 通过门静脉插管化疗提高了驻留肝脏及肿瘤组织的药物浓度，极大程度地增加了药物对肿瘤的杀伤 力，减轻全身不良反响，提高局部疗效［12］. 肿瘤体积小于 200 mL 的肿瘤/肝脏容积比小于 5%，碘油潴留大于或等于 75%的患者的生存率可显著提高. TACE 是手术不能切除的中晚期肝癌的首选方法，对于手术可切除的小肝癌也是首选方法. Cheng 等［15］认为，移植前 应用TACE 能削减等待期患者肿瘤的生长. 但 Ikeda 等［14］认为，TACE 可减缓肿瘤生长， 削减门脉癌栓发生，但与未经治疗的患者比较，肿瘤并发症或肝功能失代偿的发生率无差异. 对于血供丰富、伴有粗大滋养血管的肿瘤可承受TACE 联合RFA 治疗. TACE 可以削减肝癌组织的血供，削减或消退血流的冷却作用，增加肿瘤热消融的坏死体积，热效应可以增加肿
瘤组织对化疗药物的摄取，延长药物在肿瘤组织的停留时间，增加肿瘤组织对药物的敏感性， 也可增加机体的免疫力. 随访 30 例，1 mo 结果说明，联合治疗组的病变残留率和肿瘤复发率显著低于PEIT 单一治疗组，但两组间的总累计生存率并无显著差异. 对于肿瘤<2 cm 的患者，联合治疗组的生存率较高，病变残留率及肿瘤复发率均较低. TACE/PEIT 联合应用可 能是一个格外有前景的治疗方法.
经皮肝穿刺门静脉插管在肝癌治疗中的价值外科手术切除，是肝癌最有效的治疗方法， 但肿瘤内科收治的绝大局部肝癌患者属晚期，已错过手术时机，对于这局部患者，经肝动脉化疗栓塞是目前主要的治疗方法，但其远期效果仍不抱负. 故目前在肝癌介入治疗的根底上越来越重视综合性介入治疗. 其中经肝动脉和门静脉双途径介入治疗、肝癌手术前门静脉栓塞术等都是当前临床争论的热点，初步结果说明临床疗效优于单一手段. TACE 可有效的延长肝癌患者的总存活期，但TACE 后阻断了肝动脉，使肝动脉和门静脉双重供血的瘤灶门静脉血供增加，因此TACE 治疗肝癌存在肯定的局限性.
高功率聚焦超声治疗
高功率聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)是近年来进展起来的一种用局
部高温治疗肿瘤的技术，其作用机制主要是利用超声波的可视性、软组织穿透性和聚焦等 物理特点，将体外低能量超声聚焦在体内肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声产生瞬态高温 的热效应、空化效应和机械效应杀死肿瘤细胞，从而达治疗目的［15］. 另外，周晓东等［16］ 认为HIFU 能从体外破坏肿瘤血管，加强了HIFU 杀死肿瘤细胞的直接效应. 伍烽等［17］ 首次对 13 例HCC 患者应用HIFU 全掩盖(3 例)和局部掩盖(10 例)治疗，患者术后临床病症明显改善，AFP 水平下降，肿瘤血供削减或消逝，8 例肿瘤缩小. 全组仅有血清酶学指标轻度上升，提示HIFU 治疗肝癌安全、有效. 张卫星等［18］应用HIFU 治疗 35 例中晚期肝癌患者，%，术后个3 mo 生存率 %，6 mo 生存率 64%，9 mo 生存率 56%，1 a 生存率 %，因此认为高度聚焦超声治疗中晚期肝癌可肯定程度上减轻患者病症，改善患者生存质量延长患者生存时间. 危安等［19］应用HIFU 治疗肝癌患者 78 例， 术后肿瘤体积缩小或不增大，血供肯定程度削减或消逝，患者的生存期延长，认为HIFU 治疗肝癌局部疗效明确.
近几年，HIFU 联合其他超声介入方法治疗肝癌取得了很好的成绩，黎建军等［20］对26 例原发性肝左叶癌患者进展HIFU 治疗，其中 21 例 HIFU 治疗前曾行经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗，5 例行单独行HIFU 治疗，结果显示，患者进展 HIFU 治疗后血清AFP 呈不同程度的下降，肿物回声有不同程度增加，CT／MRI 呈典型的凝固性坏死表现，其中完全缓解(CR) 3 例，缓解(PR) 12 例，CR+PR 占 %. TACE 联合HIFU 产生的聚焦区域太小，治疗肝癌时常需反复屡次进展，在计算机掌握下逐步移动治疗探头，可对任意大小和外形的肿瘤实现全部掩盖，且靶区内均为可致任何组织毁损的剂量，能量分布均匀，因此，理论上可以运用于任何大小的肝癌. 但实际上由于影像学技术的限制，及肝脏随呼吸上下移动，使得这一目标很难实现. 此外，由于肋骨的遮挡，限制了HIFU 在某些部位的使用.
综上所述，超声介入治疗肝癌取得了巨大进展，由于介入治疗方法是一种微创手术，具 有操作简洁、损伤小、安全便利、费用低廉、近期疗效显著，并发症少，易于重复等优点， 尤其对不愿手术或失去手术时机的中晚期肝癌患者，供给了宽阔的治疗空间，愈来愈得到国 内外学者的重视. 超声介入治疗方法运用的时间不长，尚缺乏更有说服力的远期疗效追踪资料， 加之单纯承受某一种技术治疗肝癌疗效尚不甚满足，故需承受综合疗法才能提高临床疗
效，有待进一步的争论.
202500000 肝癌的超声介入治疗包括超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗及超声导引下的经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗。超声介入治疗的适应证为：
1、肝功能根本正常；2、无重要脏器器质性病变；3、无严峻凝血障碍或出血倾向；4、无明显黄疽、大量腹水、发热及远处转移；5、肿瘤直径小于 3 cm, 结节数不超过 3 个的肝癌患者。
超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗方法有：
一、超声引导下经皮穿刺瘤内局部无水乙醇注射治疗 ；
主要适用于直径小于 3 cm 的原发性肝癌，宜与其他疗法(肝动脉化疗栓塞等)结合应用。
二、超声引导下经皮穿刺瘤内局部高浓度醋酸注射治疗；
三、超声引导下经皮穿刺瘤内局部热盐水或高温蒸馏水注射治疗；
四、经门静脉穿刺治疗超声导引下的经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗的原理是利用局部产生的高温或低温，导致肿瘤组织的凝固坏死。其方法有：
〔一〕冷冻治疗。近年进展的氩氦靶向治疗系统(氩氦刀)可在超声或 CT 引导下经皮穿刺肝癌，高压氩气快速释放产生一 140℃超低温继以高压氦气产生45℃热效应，最大限度摧毁肿瘤组织。其适应证为：1、多灶结节型原发性肝癌;2、巨块型原发性肝癌手术无法切除者; 3、肿瘤贴近下腔静脉、门静脉或肝动脉， 手术切除困难。 4、无严峻心肺和肝功能障碍、无出血倾向、无大量胸腹水或广泛转移、未累及肝门或下腔静脉的肿瘤结节。
〔二〕射频消融：主要用于治疗直径≤3 cm 的肝癌，其肿瘤完全坏死率可达 90%以上。
〔三〕微波固化：治疗直径<2 cm 的肝癌常可到达完全性坏死，对直径>3 cm 者则可承受多针穿刺、多点组合辐射以提高疗效。但本法不适于治疗靠近胆囊、隔肌或大血管四周的肿瘤。
〔四〕高强度聚焦超声；
〔五〕激光热疗：主要用于直径<2 cm 转移性肝癌的治疗。