肝硬化腹水的诊断和治疗指南.docx

该【肝硬化腹水的诊断和治疗指南 】是由【夜紫儿】上传分享，文档一共【7】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【肝硬化腹水的诊断和治疗指南 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。宜宾市第五人民医院
感染科
肝硬化腹水的诊断和治疗指南
肝硬化门脉高压时腹水的发生气制尚未最终说明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚拢，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流力量时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压上升，同时内皮细胞的窗孔直径也明显削减，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显削减，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚拢的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水 于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。 胸水中的蛋白约为 -，比较腹水为高。发生肝性胸水的缘由，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而裂开，溢入胸膜腔所致。
假设门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此 种状况下，腹水发生可削减，但易发生肝性脑病。反之如侧 支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。
腹水的鉴别诊断
一、腹水的性质，多年来始终以漏出液与渗出液划分， 但近年来由于争论的深入，提出了一些的观念及检测指标：
依血清—腹水白蛋白浓度差值〔SAAG〕划分腹水类别。
高差值组，指 S-AS 白蛋白差值≥，提示有门脉
高压。包括以下状况：肝硬化〔包括酒精性〕，心衰郁血肝，爆发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉堵塞病， 急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移〔压迫〕，粘液水肿等。
低差值组，指S-AS 白蛋白差值<，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹
水〔无肝硬化〕，肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。
SAAG 的意义全在于区分有否门脉高压，其准确度可达97%。固然在很少见的状况下，假设血浆白蛋白过低
〔<〕，则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。
腹水总蛋白的测定，假设以> 为划分渗出液的界限，依 Runyon BA 等资料，准确率只有 %，由于门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必定亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<。 所以在推断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于 ,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎〔SBP〕或腹痛时，腹水 LDH 水平增高使此值大于 ±，往往>1。
如前所述，为了测定 SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计
宜宾市第五人民医院
感染科
算 SAAG 有时也是可行的。
腹水细胞数测定 细胞数应为腹水检测的首要指标， 但留意，留取腹水应以 EDTA 抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过 500 个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达 1200。但是腹水中的中性粒细胞〔PMN〕总数不会超过 250 个/mm3。如超过 250 个/mm3， 则说明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时 PMN 可达腹水白细胞总数 50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞 增高为主。
腹水培育 SBP 时细菌培育阳性率较低，一般在 40% 左右。为了提高阳性率，应以血培育瓶在床旁取得腹水马上 注入 10-20ml，可明显增加阳性结果。不行先沉淀腹水，以沉淀物培育，因这会增加 PMN 吞噬细菌的时机，反而不易得到阳性结果。
总结上述，如 Runyon BA 所推举的〔1999〕，腹水试验室检测方法可分为：：细胞计数，白蛋白测定，以血 培育瓶作细菌培育，总蛋白测定。：乳酸脱 氢酶、葡萄糖、淀粉酶，革兰氏染色。：结核菌 涂片、培育、细胞学、甘油三酯测定，胆红素等。这样的检 测选择，是切实可行的。
二、肝硬化腹水的治疗
肝硬化腹水发生时患者常感腹部不适，易并发自发性细
宜宾市第五人民医院
感染科
菌性腹膜炎，易导致水电解质紊乱，大最腹水积聚者易并发 肝肾综合征。因此，治疗和削减腹水是格外必要的。
治疗目标腹水消逝或根本掌握，改善临床病症，提高生 活质量，延长生存时间。
一线治疗包括：〔１〕病因治疗；〔２〕合理限盐〔４ ～
６ ｇ/ｄ〕及应用利尿药物［螺内酯和〔或〕呋塞米］
〔３〕避开应用肾毒性药物。
二线治疗包括：〔１〕合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素及托伐普坦等；〔２〕大量放腹水 及补充人血白蛋白；〔３〕经颈静脉肝内门体分流术〔TIPS〕；
〔４〕停用非甾体抗炎药〔NSAIDS〕及扩血管活性药物，如 血管紧急素转换酶抑制剂〔ACEI〕、血管紧急素受体拮抗剂
〔ARB〕等。
三线治疗包括：〔１〕肝移植；〔２〕腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；〔３〕腹腔α －引流泵或腹腔静脉 Denveｒ分流。
—般治疗：①肝硬化腹水患者应卧床休息，给低盐饮 食。有 5%-15％的病人可因而发生自发性利尿。②患者应禁盐或进低钠饮食。一般说每克盐可潴留体液 200ml，其中 40％成为腹水。为此，每日盐摄入以不超过盐 5g〔钠 2g〕
〔88mmol/L〕为宜。简便的方法是，使患者禁盐，每天发给 定量的食盐或自行调味。限盐 2-8 周后，多数病人尿钠排出
宜宾市第五人民医院
感染科
可增加。是否排钠增加，可测尿钠/日，如超过所赐予的量， 即排钠增加，有利于削减腹水。计算时应扣除非肾途径〔汗、 大便、唾液等〕所排出者。在无发热、吐泻状况下，此局部以 10mmol/日计〔Na 〕，而尿中则排出其他局部。
肝硬化时常有低血钠，如不低于 120mmol/L，则不需治疗。③限制水的入量，—般每日水入量不超过1500ml，对有 顽固性腹水者。限制日入量 500-700m1。患者有稀释性低血钠而且纳<120mmol/L 者应限水，否则不需严格限水。
利尿剂的应用：对限盐限水而不收效的腹水患者，可 承受利尿剂治疗。使用利尿剂应留意：①不宜大量、快速、 急于求效。因腹水吸取率每日最多为 700-930ml，大量利尿超此限度，势必导致循环血量的下降，对患者不利，故利尿 宜从中、小剂量开头。②利尿剂剂量应个体化，因每一患者 利尿反响不—。③为了防止电解质紊乱，尤其是低血钾的发 生，宜联合用药，即排钾利尿药与保钾利尿药联合使用。对 噻嗪类及袢利尿剂宜间歇应用，用 4-5 天，停 2-3 天。美国肝病学会〔AASLD〕指导原则推举应用螺内酯 100mg 及速尿40mg，每晨一次口服。可视效果如何而增加剂量，最大剂量 为二者分别为 400mg 及 160mg，比照临床试验证明，限盐及应用此二利尿剂，于 90%的患者有效。
难治性腹水的治疗：有的患者经上述治疗，效果不显著。腹水量大而 3 个月以上不见消退，尿钠<10mmol/24 小时，
宜宾市第五人民医院
感染科
尿钠／尿钾< 者称难治性腹水。其缘由有：①由于醛固酮特别增加，尿 Na+/尿 K+<，应增加抗醛固酮剂的剂量，使尿 Na+／尿 K+>l。②血浆蛋白过低，应输入人血白蛋白、血 浆或同时赐予蛋白合成激素。③肾功能不良，用速尿、利尿酸钠或可增加肾皮质血流量。应用渗透性利尿剂，每次用 20% 甘露醇 200ml 或 25％山梨醇 250ml 静脉快速滴注。也可静脉滴注 706 代血浆 500m1，在注射完毕之前，加用静脉内速尿。
④水、电解质紊乱，低血钠症<120mmol/L 适当给盐。低血钾症也应适当订正。应留意在低血钠者对高血钾更敏感，更易发生高血钾的各种并发症，故需防止血钾过高。
对顽固性腹水，在上述治疗的同时，可应用腹腔穿刺放 液，开头宜少量〔2025-3000ml/次〕，以后可视状况5000ml/次。放液过多可能导致腹压骤减及血容量削减而有副反响， 应予留意。一般主见，在腹腔穿刺放液的同时，予以静脉输 注白蛋白，大约每放腹水 1L，补充 5-10g。也可用其他血浆扩容剂，如 Dextran-70,hemaccel 等代之。
自体腹水浓缩静脉回输术于 1971 年 Levy 及 Caroli 报道以来已有多种装置及方法相继应用。腹水经过这种超滤或 透析而浓缩，保存蛋白质，去除水及尿素及一局部电解质， 再将含蛋白质的浓缩腹水经静脉回输。腹水浓缩术有消退腹 水、增加尿钠排出及尿量、提高血浆蛋白的成效，有的心力 衰竭亦有所缓解。其禁忌症为：腹腔内感染或有癌瘤者、有
宜宾市第五人民医院
感染科
出血倾向或近期曾有过消化道出血者，严峻心律失常和或严 重心肺功能不全者。
自体腹水浓缩腹腔回输术所用的设备同上，但疗效维持 时间稍短。由于是将浓缩后的腹水回输腹腔，因而其安全性 大大提高，只要无明显腹水感染即可施行。
备注：〔我院未开展〕
二线治疗中药物治疗，如特利加压素及托伐普坦等
二线治疗中 TIPS；
三线治疗中〔１〕肝移植；〔２〕腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；〔３〕腹腔 a－引流泵或腹腔静脉Ｄｅｎｖｅ ｒ分流。
宜宾市第五人民医院
感染科