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感染科
肝衰竭诊疗指南
一、肝衰竭的定义和病因
1、定义
肝衰竭是多种因素引起的严峻肝脏损害，导致其合成、 解毒、排泄和生物转化等功能发生严峻障碍或失代偿，消灭 以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一 组临床症候群。
2、病因
在我国，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在 欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要缘由；酒 精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代 谢性疾病(表 1)。
表 1 肝衰竭的病因
常见或较常见 少见或罕见
肝炎病毒 代谢特别
甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 肝豆状核变性、遗传性障碍等肝炎病毒(HAV、I-IBV、HCV、4HDV、HEY) 缺血缺氧
其他病毒 休克、充血性心力衰竭、肝移
巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒心(EBV)、肠道病毒等 植、局部肝切除、先天性胆道药物及肝毒性物质 闭锁
异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚 其他
抗代谢药、化疗药物等 创伤、辐射等酒精、毒蕈等
细菌及寄生虫等病原体感染、严峻或持续感染(如
败血症、血吸虫病等)
妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病
二、肝衰竭的分类和诊断
1、分类
依据病理组织学特征和病情进展速度，肝衰竭可被分为 四类：急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SA )、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)。急性肝衰竭的特征 是起病急，发病 2 周内消灭以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病 15 日-26 周内消灭肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基 础上消灭的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化根底 上，肝功能进展性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能 障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
表 2 肝衰竭的分类
命名
急性肝衰竭
亚急性肝衰竭
定义
急性起病，2 周以内消灭以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭
起病较急，15 日-26 周消灭肝衰竭的临床表现
慢加急性〔亚急性〕肝衰竭 在慢性肝病根底上，消灭急性肝功能失代偿
慢性肝衰竭
在肝硬化根底上，消灭慢性肝功能失代偿
2、分期
依据临床表现的严峻程度，亚急性肝衰竭和慢加急性
(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
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早期
极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严峻消化道
病症
黄疸进展性加深(血清总胆红素≥171umol／L 或每日
上升≥17．1umol/L)；
有出血倾向，3o％<凝血酶原活动度(PTA)≤40％ ；
未消灭肝性脑病或明显腹水。
中期
在肝衰竭早期表现根底上，病情进一步进展，消灭以下 两条之一者：
消灭Ⅱ度以下肝性脑病和／或明显腹水；
出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且 20％<PTA≤
30％ 。
晚期
在肝衰竭中期表现根底上，病情进一步加重，消灭以下 三条之一者：
有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、 严峻感染和难以订正的电解质紊乱等；
消灭Ⅲ度以上肝性脑病；
有严峻出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。
3、诊断
临床诊断
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肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和关心检查 等综合分析而确定。
急性肝衰竭：急性起病，2 周内消灭Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ 度分类法划分)并有以下表现者：①极度乏力， 并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严峻消化道病症；②短期内黄疸进展性加深；③出血倾向明显， PTA≤40％，且排解其他缘由；④肝脏进展性缩小。
亚急性肝衰竭：起病较急，15 日～26 周消灭以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道病症；②黄疸快速加深， 血清总胆红素大于正常值上限 10 倍或每日上升≥ ；③ 凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排解其他缘由者。
慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病根底上，短期 内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
慢性肝衰竭：在肝硬化根底上，肝功能进展性减退和 失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门脉高压表现；②可 有肝性脑病；③血清总胆红素上升，白蛋白明显降低；④有 凝血功能障碍，PTA≤40％ 。
组织病理学表现
组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具 有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严峻降低，实施 肝穿刺具有肯定的风险，在临床工作中应特别留意。
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肝衰竭时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观看到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不 同。依据坏死的范围程度，可分为大块坏死 (坏死范围超过肝实质的 2／3)，亚大块坏死(约占肝实质的 1／2～2／3)， 融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质构造 )。在不同病程肝衰竭肝组织 中，可观看到一次性或屡次性旧不一的肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学转变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国 HBV 感染所致的肝衰竭最为多见， 因此本《指南》以HBV 感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现：
急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实 质的 2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严峻变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
亚急性肝衰竭：肝组织呈旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积； 残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基 础上，发生的程度不等的肝细胞坏死性病变。
慢性肝衰竭：主要为布满性肝脏纤维化以及特别结节 形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
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肝衰竭诊断格式
肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能推断。 在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分 期，建议依据以下格式书写，例如：
药物性肝炎 急性肝衰竭
病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭(中期)
病毒性肝炎，慢性，乙型；病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)
肝硬化，血吸虫性 慢性肝衰竭
亚急性肝衰竭 (早期) 缘由待查(入院诊断) 缘由未明(出院诊断)(对可疑缘由写出并打问号)
三、肝衰竭的治疗
1、内科综合治疗
目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上 强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因实行相应的综合治 疗措施，并乐观防治各种并发症。
一般支持治疗
卧床休息，削减体力消耗，减轻肝脏负担；
加强病情监护；
高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食缺乏者， 每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日 6272 千焦耳
(1500 千卡)以上总热量；
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乐观订正低蛋白血症，补充白蛋白或颖血浆，并酌 情补充凝血因子；
留意订正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要留意订正 低钠、低氯、低钾血症和碱中毒；
留意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。
针对病因和发病机制的治疗
针对病因治疗或特异性治疗：①对 HBV DNA 阳性的肝衰竭患者，在知情同意的根底上可尽早酌情使用核苷类似物如 拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应留意后续治疗中 病毒变异和停药后病情加重的可能。②对于药物性肝衰竭， 应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致 者，赐予 N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，最好在肝衰竭消灭前即用口服活性炭加 NAC 静滴。③毒蕈中毒依据欧美的临床阅历可应用水飞蓟素或青霉素 G。
免疫调整治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治 疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身 免疫性肝病及急性酒精中毒 (严峻酒精性肝炎 )等是其适应证。其他缘由所致的肝衰竭早期，假设病情进展快速且无严峻 感染、出血等并发症者，可酌情使用。为调整肝衰竭患者机 体的免疫功能、削减感染等并发症，可酌情使用胸腺素al(Ta1)等免疫调整剂。
促肝细胞生长治疗：为削减肝细胞坏死，促进肝细胞
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再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素 El(PEG1)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。
其他治疗：可应用肠道微生态调整剂、乳果糖或拉克 替醇，以削减肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微 循环药物及抗氧化剂，如 NAC 和复原型谷胱甘肽等治疗。
防治并发症
肝性脑病：①去除诱因，如严峻感染、出血及电解质 紊乱等；②限制蛋白饮食；③应用乳果糖或拉克替醇，口服 或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，削减肠源性毒素 吸取；④视患者的电解质和酸碱平衡状况酌情选择精氨酸、 鸟氨酸、门冬氨酸等降氨药物；⑤酌情使用支链氨基酸或支 链氨基酸、精氨酸混合制剂以订正氨基酸失衡；⑥人工肝支 持治疗。
脑水肿：①有颅内压增高者，赐予高渗性脱水剂，如
20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；②袢利尿 剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；③人工 肝支持治疗。
肝肾综合征：① 大剂量袢利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；②限制液体入量， 24h 总入量不超过尿量加500-700 ml；③肾灌注压缺乏者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免 因脑血流量增加而加重脑水肿；④人工肝支持治疗。
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感染：①肝衰竭患者简洁合并感染，常见缘由是机体 免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵 袭性操作较多等；②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜 炎、肺部感染和败血症等；③感染的常见病原体为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球 菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌；④一旦消灭感染，应首先 依据阅历用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可 加服微生态调整剂。尽可能在应用抗生素前进展病原体分别 及药敏试验，并依据药敏结果调整用药。同时留意防治二重 感染。
出血：①对门脉高压性出血患者，为降低门脉压力， 首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素 (或联合应用硝酸酯类药物)；可用三腔管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。
②对布满性血管内凝血患者，可赐予颖血浆、凝血酶原复 合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著削减者可输 注血小板，可酌情赐予小剂量低分子肝素或一般肝素，对有 纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。
2、人工肝支持治疗
治疗机制和方法
人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置，去除各 种有害物质，补充必需物质，改善内环境，临时替代衰竭肝
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脏局部功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复制造 条件或等待时机进展肝移植人工肝支持系统分为非生物型、 生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并 被证明确有肯定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括 血浆置换(PE)、血液灌流(HP)、血浆胆红素吸附(PBA)、血 液滤过(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血浆滤过透 析(PDF)和持续性血液净化疗法(CBP)等，由于各种人工抒的 原理不同，因此应依据患者的具体状况选择不同方法单独或 联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PE 联合 CBP、HF 或 PDF；伴有高胆红素血症时，可选用 PBA 或 PE；伴有水电解质紊乱时，可选用 HD 或 AD。应留意人工肝治疗操作的标准化。
生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还 具备局部合成和代谢功能，是人工肝进展的方向，现正处于 临床争论阶段
适应证
各种缘由引起的肝衰竭早、中期，PTA 在 20％～40％ 之间和血小板>50×109/L 的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进展治疗，但并发症多见，应慎重；未到达肝衰竭诊断标 准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。
晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反 应、移植肝无功能期的患者。
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