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硝酸酯类药物在急性冠脉综合征中的应用探讨
北京阜外医院心内科 戴军
你知道缓解急性心肌缺血最常用的药物是哪类？硝酸酯类药物？β -受体阻滞剂？
急性冠状动脉综合征 （ACS）是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚
急性心肌缺血的临床综合征。主要包括不稳定型心绞痛（ UA）、 ST 段抬高的心肌梗死（ STEMI ）、非 ST 段
抬高的心肌梗死（ NSTEMI）及猝死 [1]。而近年来则强调以是否有 ST 段的抬高将 ACS 分为两大类： ST 段抬
高的 ACS 和非 ST 段抬高的 ACS，后者包括 UA和 NSTEMI；而梗死相关冠脉血栓性闭塞率在 STEMI、NSTEMI、
UA 中分别占90%、20%～40%、10%左右[2]。治疗 ACS 临床决策的正确性、实效性极大程度地影响了患者的预
后。自 1879 年 Willima Murrel 首次在《Lancet》报告了硝酸甘油对心绞痛的治疗作用以来，硝酸酯的临
床应用迄今已有一百多年的历史。作为 ACS 治疗中最常用的缓解心绞痛一类药物，安全有效性已经得到广
泛临床验证， 硝酸酯类药物是目前几乎是临床医生每天使用的药物， 其中近年来大剂量硝酸异山梨酯在 ACS
中的应用为 ACS 治疗提供更可靠的手段。因此，目前国内外仍然不断有新的硝酸酯剂型研制和问世。但是
如何合理选择硝酸酯种类，如何合理调整硝酸酯的剂量，如何避免耐受性等问题，依然困扰临床医生。本
文就近年来硝酸酯类药物在 ACS 中应用的相关研究进展作一简要综述。
1 硝酸酯类药物心血管药理
硝酸酯类药物是一类带有硝酸酯基团（ -ONO ）的血管扩张剂，其种类包括：硝酸甘油（ NTG）、硝酸
2
异山梨酯（ ISDN，如异舒吉）、单硝酸异山梨酯（ ISMN，如异乐定）、硝酸甘油醇酯、三硝乙醇胺、戊四
硝酯等，目前临床最常用的为前 3 种。硝酸酯类药物已超过百年历史，是临床常用的血管扩张剂。其主要
作用是松弛血管平滑肌而降低心脏前、后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量；硝酸酯类药物还可直接
扩张心脏表面的冠状动脉，扩张>100μm 小动脉，侧枝循环再分布，增加心肌血供，解除自发和运动诱发
的冠状动脉痉挛，扩张可扩张的狭窄血管。对于已有严重狭窄的冠状动脉，还可通过扩张侧支循环增加缺
血区血供，血流重新分布，从心肌外膜至心内膜，从而改善心内膜下心肌缺血，降低血小板聚集力，并可
预防心室重塑。其中静脉点滴 ISDN可以扩张冠脉，包括偏心性狭窄的冠脉，还可降低心脏前后负荷，减
少心肌的需氧量。此外还可抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，抑制白细胞黏附于血管内皮，保护血管内
皮防止过氧化和抑制 LDL 过氧化。

2 硝酸酯类药物在 ACS 中的临床应用
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硝酸酯类药物是缓解急性心肌缺血最常用的药物， 其中有可含服的硝酸甘油和可静脉滴
注的硝酸酯类药物。此类药物药代动力学特点差异比较大， 目前比较具有优势的静注硝酸酯
类药物为硝酸异山梨酯 （ISDN ）。硝酸酯药效个体之间差异非常大， 因此需要及时调整剂量。
静脉 ISDN 给药应当从小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止。临床可以用症状缓解
以及血压的变化来调节剂量。 维持剂量：通常一般剂量 2～7 mg ISDN/h ，必要时可调整至 8～
10 mg ISDN/h ，个别病例甚至可高达 50mg ISDN/h 。治疗可持续 3 天(有时可更长 )。对某一
具体病例， 可能超过上述用量； 硝酸酯溶液的用量，往往要根据病人的临床表现和血流动力
学状况进行调整。在进行治疗的同时，须持续监测血流动力学参数。
UA
UA 是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI ）之间的一组临床心绞痛综合征，其中
包括如下亚型：（ 1）初发劳力型心绞痛（ 2）恶化劳力型心绞痛（ 3）静息心绞痛（ 4）梗死
后心绞痛（5）变异型心绞痛 [4]。UA 的发病原因很多，最重要的是斑块上有非阻塞性血栓和
动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）。冠脉痉挛是一种严重的多级冠脉收缩，狭义指心外膜冠脉
次全闭塞 /完全闭塞的节段性冠脉收缩， 伴 ST 段抬高等改变， 以及一些致命性心律失常。 血
管内超声证实：冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛的病因，在 ACS 包括 UAP 、AMI 和猝死的发病
中也起到重要作用 。IVUS 显示，变异性心绞痛患者痉挛段冠脉基本存在从内膜增厚到斑块
形成的病变，但很少看到血栓，推测内皮损害是其重要诱因。 ACS 时静息性心绞痛是常见的
现象， 是阵发心肌缺血的表现， 原因多为冠脉内动脉粥样硬化血栓病变伴血管加压活性物质
分泌增加导致冠状动脉痉挛所致血管横截面积减少， 血管濒临闭塞或完全闭塞， 而不是心肌
耗氧的增加的结果，这种伴发痉挛因素是继发血小板血栓的形成基础。 同样， 冠脉痉挛也参
与了 AMI 的冠脉血栓性完全闭塞。 正常流动的血液很难形成血栓， 必须有促凝因素，其中一
种冠脉痉挛使血液流速迅速降低， 容易形成血栓导致血栓性闭塞。 因此，应重视 AMI 时闭塞
性冠脉痉挛作用。
UA 的药物治疗包括抗血小板、抗凝血酶、硝酸酯类药物、β -受体阻滞剂和钙拮抗剂。
硝酸酯的主要目的是控制心绞痛的发作。 心绞痛发作时若含 1 片无效，可在 3～5 min 之内
追加 1 次，若连续含硝酸甘油 3～4 片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，
并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。 ISDN 通常一般剂量 2～7mg ISDN/h ，必要时
可调整至 8～10mg ISDN/h ，一旦患者出现头痛或血压降低 (SBP<90mm Hg) 应该减少剂量。维
持静脉滴注的剂量以血压下降 10 ～20 mmHg 为宜。对于中危和高危险组的患者， ISDN 持续
静脉滴注应该在维持血液动力学稳定为基础，充分利用 ISDN 药代动力学和药效学特点，改
善冠脉血供和心肌的氧耗，减少缺血的发作， 以期过渡到冠脉血运重建。耐药性的问题：在
使用硝酸酯类药物期间血液动力学效应和抗心绞痛作用丧失。 未进行血运重建前的仍然不稳
定的 ACS ，剂量需要再上调，按 1mg/h 速度，监测血压，直到再出现抗心绞痛效应。
P Erne 等[5]探讨了 β 阻滞剂、钙离子拮抗剂和硝酸酯治疗不稳定性心绞痛的临床疗效，
结果表明硝酸酯是不稳定性心绞痛治疗
的基石，β 阻滞剂或钙离子拮抗剂不建
议单独用来治疗不稳定性心绞痛，需联用
硝酸酯。 Cotter 等[6]探讨了不稳定型心绞
痛病人的硝酸酯类药物的最佳剂量。72 例
在心电图中有典型 ST 段压低的不稳定型
心绞痛病人在送至医院监护中心时随机分
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入硝酸酯静脉给药组或舌下含服组， 最适合硝酸酯剂量规定为能缓解疼痛同时在血压检测中
发现血压下降保持在一个最适合范围内（ 5%～20% ）。在治疗的第一个小时，为控制缺血所
需的平均硝酸酯剂量为 ±。研究结果表明，在不稳定型心绞痛最初治疗时为控制
缺血，需要采用比以前的推荐剂量更大的硝酸酯药物，硝酸酯药物反复静脉滴注是安全的，
而且更容易控制， 所以可产生最大抗缺血作用而不引起显著低血压， 硝酸酯类药物静脉给药
比舌下含服更有效。啜跃鹏 [7]自 2004 年 2 月～2005 年 2 月应用异舒吉注射液静脉滴注治疗
不稳定型心绞痛 41 例，同时与硝酸甘油注射液静脉滴注治疗不稳定型心绞痛 39 例进行对照。
结果发现异舒吉组（治疗组）与硝酸甘油组（对照组）疗效差异有显著性，静脉滴注异舒吉
可使心绞痛发作次数下降，发作时间缩短，并使心电图 ST 段得到不同程度的改善且疗效优
于硝酸甘油。提示异舒吉是一种理想的抗心绞痛药物。李东升等 [8] 对 136 例病例，随机分成
治疗组（硝酸异山梨酯注射液组） 68 例和对照组（复方丹参注射液组） 68 例；结果治疗组
总有效率为 % ，对照组总有效率为 %（P < ）；大部分患者应用硝酸异山梨酯注
射液 7 天后症状得到控制， 活动耐量增加， 心电图缺血性改变改善；个别病例疗效差的原因，
可能与冠状动脉硬化严重有关； 治疗过程中未出现明显的心率加快、血压下降等副作用。 因
此， ISDN 是一种安全、有效治疗 UA 的药物，值得临床广泛应用。
低分子肝素联合 ISDN 治疗 UA 临床证实有较好的效果。抗血栓治疗为 UA 治疗的关键措
施。 附在破裂粥斑上的栓子具有高度致血栓性能， 与血块结合的凝血酶具有高度的活性， 可
促进血小板进一步聚集，使纤维蛋白原变成纤维蛋白。低分子肝素具有很强的抗血栓作用，
主要机制是通过抗凝血酶介导和抑制 Xa 而产生抗凝作用。其生物利用度高、显效关系明确、
无需药物监测、副作用少、使用方便，为有效防治血栓和其他有关疾病提供了新的手段，有
广阔的应用前景。 硝酸酯类药物能扩张小静脉，减轻心脏前负荷，同时对小动脉也有扩张作
用，因此能有效地减轻心脏作功，降低心肌耗氧量，提高心绞痛阈值。郑福建等 [9] 应用低分
子肝素联合 ISDN（异舒吉）治疗 UA 患者 40 例，总有效率达 95% ，取得较好疗效。兰玉英 [10]
使用低分子肝素、硝酸酯类药物治疗 UA 患者 76 例，两药具有不同作用机制，使治疗具有
协同作用，减轻心肌缺血，显效率为 76% ，有效率为 94% ，收到比较好的效果；治疗中未见
出血等副作用，值得临床广泛推广。
NSTEMI
NSTEMI 多为非 Q 波性心梗，其病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂，血小板和
凝血酶激活， 局部血栓形成(血栓成分主要为血小板和较小比例的纤维蛋白 )，导致冠状动脉
管腔不完全闭塞，坏死。与 ST 段抬高的 AMI 相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低 （20% ～
40% ）， 但多支病变和陈旧性心梗发生率比 ST 段抬高者多见。在临床病史方面两者比较， 糖
尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病在非 ST 段抬高的 AMI 患者中更常见。临床上主要
根据患者症状、体征、心电图以及血流动力学指标对其危险性分层 [11]。
在 NSTEMI 患者中，其治疗对策是抗栓，而非溶栓[12]。 对非 ST 段抬高，但心电图高度
怀疑缺血（ST 段下移、T 波倒置）或有左束支传导阻滞， 临床病史高度提示心肌缺血的患者，
应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。NSTEMI 抗缺血药物治疗通过减慢心
率，降低心脏前后负荷和抑制心肌收缩力而减少耗氧。如应用硝酸异山梨酯喷雾 3 次，1 次
/5 分钟，后持续静滴或微泵输注，以 10 μg/min 始，每 3～5 min 增加 10 μg，至症状缓
解或血压下降 [13]。
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在老年患者（≥60 岁）中， NSTEMI 的并发症发生率高，有数据表明，老年 NSTEMI 患者
的心衰发生率为 53% ，房颤的发生率为 23% 。因此，对并发症应予以积极治疗。顾玉婷等 [14]
观察一患者虽无胸痛， 心电图无 Q 波出现；但根据患者临床症状， 心电图 ST 段缺血型压低，
心肌酶谱及肌钙蛋白等动态变化；于胸闷发作后第二天确诊为 NSTEMI 、心衰型，诱因为肺
部感染；作者对患者使用磷酸二酯酶抑制剂 （氨力农） 强心，ISDN（异舒吉， 20mg ＋NS 60ml
维持 5 小时 3 周）扩血管及利尿治疗，同时兼顾积极抗感染，取得了极佳疗效。
STEMI
STEMI 是由于冠状动脉粥
样硬化基础上发生了斑块破裂，形
成以纤维蛋白为主的红色血栓，为
完全闭塞性血栓阻塞冠状动脉，多
数发展为急性 Q 波型心梗，少数
为非 Q 波型梗死。其治疗的主要
目标是及早开通冠状动脉，防止
梗死扩大，挽救濒死的心肌、预
防猝死及防治各种并发症；使病
人不但能渡过急性期，而且康复
后还能保持良好的心功能。对 ST
段抬高或新发左束支传导阻滞的
患者，应迅速评价溶栓禁忌证，