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胸痹研究概览

叶进
【摘 要】This article collated and analyzed the literatures about the ancient
and modern syndromes, pathogenesis, therapeutic method of chest
stuffiness; explained the source of the disease's name, the description on
it's clinical manifestations of ancient and modern physicians',the
understanding of it's etiology and pathogenesis; summarized the
experience of it's traditional medicine treatments and achievements of
modern research. It was considered that the ancient and modern
physicians had obtained the profound understanding of chest stuffiness,
and accumulated abundant experience in the diagnosis and treatment. It
was also pointed out that in order to improve the clinic efficacy, we should
deepen the research on the literature, clinical, experiments to explore new
ideas.%本文对古今胸痹证候、病机、治法等相关文献作了梳理,阐述了病名来源、
古今医家对临床表现的描述、对病因病机的认识,总结了治疗用药的经验以及现代
,并积累了丰富的诊疗经验.
同时指出,为进一步提高疗效,还应该继续从文献、临床、实验等方面深化研究,开拓
思路.
【期刊名称】《环球中医药》
【年(卷),期】2012(005)007
【总页数】6 页(P547-552)
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【关键词】胸痹;病因病机;治疗;实验研究
【作 者】叶进
【作者单位】201203,上海中医药大学基础医学院
【正文语种】中 文
【中图分类】

就古今中医临床而言，胸痹是一常见病证，历代医家多有论述，也积累了较为丰富
的诊治经验，以下溯源追流作一探讨。
1 病名与病证范畴
“胸痹”首见于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹逆气。”汉·张仲
景则明确提出“胸痹”病名，在《金匮要略》中专设《胸痹心痛短气病脉证治篇》
进行论述。胸痹与心痛，在病位上虽有差异，但可以同时发作，病机难以截然分开。
目前临床的冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)，也包括心包炎、风湿性心瓣膜病、
梅毒性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、二间瓣脱垂综合征等疾患，出现以胸闷、
短气、心痛彻背等为主要临床表现者，多参照胸痹 (心痛)进行辨证施治。也有学者
提出，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸系统的某些疾病亦当包括在内。如慢
性阻塞性肺病以及后期并发的肺源性心脏病以喘息咳唾、喘鸣迫塞、胸满如窒、胸
痛短气、甚者喘息不得卧为主症时，就可按胸痹论治。其他如肋软骨炎、肋间神经
痛、食管裂孔疝等也可按胸痹论治 [1]。
2 症候描述
《黄帝内经》中与胸痹相关的描述如《素问·脏气法时论》谓“心病者，胸中痛，
胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，《素问·举痛论》云“心痹者，脉
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不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。仲景对症状的描述比《黄帝内经》更为具体明
确，可见到胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、短气不足以息、胸满、气塞、
不得卧、胁下逆抢心等症的记载。并根据临床表现的差异，点明了“胸痹缓急”的
发病特点。《诸病源候论》对该病的描述更为详尽：“胸痹之候，胸中幅幅如满，
噎塞不利，羽羽如痒，喉里涩，唾燥，甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，
不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷，自汗出，或彻背
膂，其脉浮而微者是也。”
有研究从 39 本中医内科书中遴选出 12 本高质量中医内科书，其中胸痹共出现 41
个不同名称的证，症状规范后，共得 145 个症状，其中一般性症状 73 个(排名前
4 位的是胸痛、心悸、胸闷、气短)，特异性症状 25 个(排名前 4 位的是遇寒加剧、
胸痛时作时止、隐痛、心痛彻背 )，舌象 29 个，包括舌质 15 个(排名前 4 位的是
舌黯、舌红、舌紫、舌有齿痕 )，苔质 14 个(排名前 4 位的是苔白、苔腻、苔薄、
苔黄 )，脉象 18 个(排名前 4 位的是脉细、脉结、脉滑、脉弦 [2]。从病证范畴看，
胸痹与多种疾病相关，故临床症候多样，但病位不离胸膺部。
3 病因病机
邪气痹阻
《黄帝内经》认为，病由寒气客于经脉，经脉闭阻，气血运行不畅所致，如《素
问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于
脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·刺热论》又有“心热病
者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”之说，提示本证与热邪有关。此外，《素
问·脉解论》认为：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也，水者阴气也，阴气在中，
故胸痛少气也。”可见，《黄帝内经》认识到寒凝、气滞、血瘀、热邪及水邪都是
胸痹(心痛)的重要发病因素。
现代医学中所谓冠心病心绞痛、急性心肌梗死等大体相当于胸痹病，此类疾病从胸
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痹论治在目前临床十分常见，故这方面的相关文献也很丰富。近年来，随着“痰邪
致病”理论的深入研究，痰瘀互结被认为是冠心病的重要病机。一些学者结合冠脉
造影结果从痰瘀辨证的角度探讨冠心病的中医辨证实质,认为气滞相当于冠状动脉
痉挛,血瘀相当于血液动力学异常,痰浊相当于冠状动脉管壁斑块形成[3-5]。
阳微阴弦
仲景明确把胸痹、心痛的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即阳气不足，阴寒内盛，
乃本虚标实之证。
对于胸痹的病因病机，现代医家多从阳微阴弦加以阐发。也有从脉象、病灶、治疗、
证候等引前人注文，强调阳微阴弦的阴指脾胃 (阴邪主要指饮邪，故与脾胃关系密
切)。现代医家李聪甫、邓铁涛、朱曾柏等对本病的治疗多从脾胃着手，以调理脾
胃化痰饮、消瘀血均获良效。有人从临床上冠心病及隐性冠心病患者合并慢性胆道
系统疾患，或慢性胆囊炎胆石症患者合并高脂血症或合并冠心病、隐性冠心病的事
实，提出阴弦为下焦阴实，主要指以慢性胆道疾患为代表的诸因素使血脂增高的变
化；阳微指长期血脂增高而致冠脉粥样硬化及其管内血流减慢，血粘度增高，血液
灌注量减少等变化。这与临床上冠脉粥样硬化主要因血脂长期反复增高所致，而慢
性胆道疾病也会使脂质代谢失常的事实相吻合 [6]。就冠心病而言，“阳微阴弦”
的阳与阴似不能狭义地解释为“阳气”与“阴寒”,当理解为导致该病的正气与邪
气,主要立论于气虚血瘀病机 [7]。
本虚标实
本虚标实是比较公认的一种观点。本虚多为正虚，标实多与邪相关。《圣济总
录·心痛总论》说本病疼痛的发生与“从于外风，中脏既虚，邪气客之，痞而不散”
有关。《太平圣惠方》也将本病的病因病机归纳为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客，
正气不足，邪气甚盛。
有人通过对 65 例病人的血液流变指标检测分析，得出冠心病的发病机理不仅仅在
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于“血瘀”，更重要在于“痰瘀互结”。认为冠心病的病机为本虚标实，本虚以心
阳虚为主，包括脾肾亏虚；标实除血瘀、寒凝、气滞，痰浊、痰瘀互结与冠心病直
接相关，故治疗也要痰瘀同治[8]。病位以心、肾为主，与肝、脾相关。有医家指
出，肾虚是痰瘀内生的主要原因，冠心病多见于中老年人，随着年龄的增大，肾气
渐虚，五脏功能随之减退，因而气血运行失常，痰浊内生。所以认为胸痹的发生以
肾虚为根本，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，从而
导致血脉运行乏力发生胸痹[9]。也有人认为宗气虚是胸痹发生之始因，故治疗以
补气法为主[10]。也有医家认为，胸痹之本虚是阳虚和气滞为中心，以气虚、血虚
为次中心，标实是寒、痰、湿、瘀为外围[11]。除了认为“本虚”为心气虚，其心
阴亦亏虚，提出气阴亏虚是胸痹的重要病机[12]。通过对清代以前古代文献中 370
首治疗胸痹心痛方剂的统计分析，可以看出:古代胸痹心痛方构成比 >20% 的药类
为温里药，在各应用药类中居于首位，说明温里药为胸痹心痛方中主要药类，其次，
方中构成比大于 10% 小于 20% 的药类为:补虚药及理气药。说明补虚及理气药为治
疗胸痹心痛重要的增效配伍药类，同时佐助活血化痰等药。体现出胸痹心痛的本虚
标实、虚实夹杂的病因病机，间接反映出胸痹心痛证的复杂性 [13]。
情志相关
《三因极一病证方论》强调“皆脏气不平，喜怒忧郁所致”，使本病的病因在认识
方面又有所发展。《症因脉治·胸痛论》：“内伤胸痛之因，七情六欲动其心火，
刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积
于内，而闷闭胸痛矣。”
此外，《诸病源候论·胸痹候》提出“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”的病
机转归，在病机阐发上，较张仲景又有所提高。
现代有观点认为，冠心病心绞痛的中医病机包括络脉瘀阻和络脉绌急两大病理变化，
从络病理论来认识冠心病 [14]。名老中医路志正还认为胸痹的发生、发展、转归、
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预后均与脾胃的功能状态密切相关 [15-16]。也有人认为脾虚湿盛是胸痹发生的基
本病因，痰湿瘀阻、瘀热化毒是胸痹的病理过程，“郁”是胸痹发病及病情转机的
关键，可将化湿解毒开郁法用于胸痹的治疗 [17]。
由上可见，胸痹的病因病机，归纳起来有三点：一是阳气虚弱，二是病邪(风寒、
痰饮、热等)阻滞，三是气血郁阻。这三点互为因果，共同导致胸痹(心痛)。
4 治疗
关于胸痹的治疗，《金匮要略》有其独到之见，但也有不足之处。后世有不少发展，
归纳如下。
内治法
(1)宣痹通阳
《内经》有“心病宜食薤”的记载，为后世温通宣痹的组方用药提供了线索。仲景
以此法为主，根据不同的证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九首方剂，为后世开创了
对该病辨证论治的先河。宋金元时期有关胸痹(心痛)也多有论述，治疗方面的经验
也更为丰富。《太平圣惠方》在“治卒心痛诸方”、“治心痛彻背诸方”、“治胸
痹诸方”、“治胸痹心背痛诸方”、“治心痹诸方”等篇中，收集治疗本病的方剂
甚丰，观其制方，不但具有温通理气的显著特点，还配合了活血通窍之品。《太平
惠民和剂局方》主治卒心痛等病证之苏合香丸即是芳香温通的名方。
(2)活血祛瘀
《备急千金要方》明确提出治疗心痛用当归汤，药用当归、桃仁、芍药等 ,活血化
瘀法治疗胸痹心痛已初见端倪。对于本病的治疗，《证治准绳·诸痛门》提出用大
剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》提出用丹参饮治疗心
腹诸痛，唐容川《血证论》提出：“瘀血攻心……宜急降其血，而保其心，用归芎
失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之，或归芎汤，调血竭、乳香末亦佳。”《医林改错》
用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等，为治疗该病开辟了广阔的途径。
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现代临床，活血祛瘀法又有不少发展。活血化瘀通络法：治疗本病以血瘀为主的证
候，方用血府逐瘀汤。资料显示，该法是治疗本病的重要方法[18-20]。活血化痰
法：治疗本病以痰瘀互结为主的证候，常用基本药如当归、丹参、红花、川芎、元
胡、郁金、远志、薤白、全瓜蒌、枳实等[21-22]。益气活血法：治疗本病以气虚
血瘀为主的症候，常用方如补阳还五汤，黄芪注射液，丹参注射液[23-24]。临床
报道，以益气活血合温阳通痹法治疗痰瘀互阻型胸痹获得良效 [25]。运用活血化
瘀法应掌握法度，因心气不足是胸痹发病的关键所在，过度活血也会伤心气，心气
不足，疾病往往缠绵难复[26]。
(3)补虚扶正
调理脾胃法：治疗证属中气不足者，常用药如党参、炒白术、茯苓、陈皮、砂仁、
木香、枳实、桂枝、白芍