北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.doc

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章): 社保登记号:
姓名

性别

年龄

参保时间
年月日
身份证号码


















手册号











S
就诊医院

妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周

胎数

难产

医疗类别(门诊、住院应分别填写审批表)
□门诊
年月日至年月日
报销单据数

□住院
年月日至年月日
报销单据数

住院天数

总金额(元)


项目类别
金额(元)
拒付金额*(元)
拒付原因*
西药费



中药费


检查费


治疗费


化验费


材料费


其他费用


合计


备注*

付
费
项
目
*
产前
检查
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩

分娩
住院
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术□其他:


计划
生育

□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他:
单位经办人员: 电话: 申报日期: 年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
初审人: 复审人: 审批日期: 年月日
申报生育医疗费用报销流程
一、申报费用条件
1、参加北京市生育保险的人员
2、参保人员必须到本人定点医疗机构、专科或A类医院就诊。
3、职工享受生育保险费用报销待遇,应当符合国家和本市计划生育的有关规定。
二、申报费用时限
自分娩之日90天之内
三、医疗报销需提供的材料
1、用人单位填写《北京市生育保险医疗费用手工报销审报表》
2、申报产前检查费用需提供生育服务证,医保手册,出生证明和出院诊断证明共四个复印件(加盖单位公章)
3、申报其他费用时需提供诊断证