保险合同变更申请书(其他变更类).pdf

单证代码:1760
保险合同变更申请书(其他变更类)
保单号码投保人_____________ 申请日期_________年_____月_____日
一、填写说明:请详细阅读申请书背面的客户须知及声明,然后用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√,并正楷填写变更内容。
二、变更项目和内容:
301 □年龄性别错误变更对象:1□投保人 2□被保险人 3□其他被保险人
更正性别:□男□女出生日期: 年月日
证件类型:1□身份证 2□护照 3□军人证 4□其他
有效证件号码:
302 □投保人变更投保人变更原因:1□经济原因 2□原投保人身故 3□单位投保 4□其他原因
新投保人姓名: 是被保险人: 1□本人 2□配偶 3□父母 4□子女 5□其他
新投保人客户代码( )客户代码由公司填写,如果新投保人无客户代码,请填写下栏详细内容:
性别:□男□女出生日期: 年月日证件类型:1□身份证 2□护照 3□军人证 4□其他
有效证件号码:
国籍: 户籍: 学历: 职业: 职业代码:
工作单位: 职务:
变更投保人请同时变更续期交费方式和联系地址。如果存在投保人身故或全残豁免责任的险种须同时填写新投保人健康及财务告知。
303 □交费频次变更 2□月交 3□季交 4□半年交 5□年交
304 □交费年期变更交费年期变更为: 年本项目只受理交费年期缩短的申请,且变更后的交费年期需符合条款的约定。
305 □红利选择权变更 1□累积生息 2□抵交保费 3□交清增额如果您选择2抵交保费,交费期满后抵交保费方式自动变更为累积生息方式。
306 □累积红利领取金额(小写): 元
307 □减额交清填写本栏视为您已详细阅读并同意申请书背面的“减额交清客户须知”内容。
308 □保单补发 1、原保单自补发之日起作废;2、保单补发后同时解除保单挂失;3、保单补发将收取工本费10元。
□其他:
三、保险款项收付方式:
□转账方式 1□续期交费账户
2□其他账户
开户银行: 代码(由公司填写): 钞汇类型(外币险种填写):1□现钞 2□现汇
账户所有人姓名: 结算账号:
□柜面收付方式
四、批单/函件/保单送达方式: 1□邮寄 2□自领
五、申请类型: 1□本人申请 2□委托服务人员代办 3□委托他人代办
六、申请人声明和签名:1、本人已经详细阅读并同意客户须知;2、客户信息使用声明:本人所提供的全部个人资料,仅限于平安集团(指中安保险
(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司)及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方
对本人的个人信息负有保密义务。
投保人签名: 被保险人或其监护人签名: 其他被保险人或其监护人签名: 投保人变更后新投保人签名:
七、代办人/协办人填写: 业务代码: 代办人电话:区号电话
签名: 证件类型: 证件号码:
八、公司受理人员填写:签名: 受理日期: 年月日备注:
申请书填写客户须知
1、您所申请的变更项目,经中安人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)审核同意后生效,生效日期以批
单所载日期为准。
2、请保持申请书签名与留存于本公司的签名样本一致。为维护您的权益,