保险合同变更申请书(客户信息变更类).pdf

1、请选择您要办理变更的项目,然后用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√,并正楷填写需变更的内容, 填写前请详细阅读申请书背面的客户须知及声明。 2、在项目名称前标有号的,在申请时需同时填写健康及财务告知。保险合同变更申请书(客户信息变更类) 投保人申请日期年月日第一联业务联 1□身份证如果您选择转账方式,请您仔细阅读单证背面“保险款项转账收付授权客户须知”。户名: 结算账号由公司填写迁入二级机构代码: 迁入机构部门代码: 新投保人姓名,如曾在我公司投保,请填写任一保单号是此单的:1投保人2被保险人□□如未投保,请在客户资料和联系信息区域内填写所有信息请先确定受益人性质:1生存受益人2 □身故受益人;对应的被保险人:1被保险人2□其他被保险人: □□变更后请同时变更续期交费方式如果您购买的是投保人身故或全残豁免责任的险种,请同时填写新投保人健康及财务告知。请填写变更后的全部受益人资料。仅需填写发生变更的内容,如果同一性质的受益人有多人,请填写原受益人姓名。投保人被保险人其他被保险人: 客户资料变更年龄性别更正职业变更联系信息变更保单迁移投保人变更受益人变更原受益人姓名: 请在右表填写变更的受益人资料: 受益人资料变更姓名出生日期年月日其他证件类型 2□护照 3□军人证证件有效期至年月日证件号码新职业职业代码手机首选联系电话办公电话区号: 电话: 家庭电话区号: 电话: 家庭地址联系地址省/直辖市市区邮编省/直辖市市区邮编家庭电话办公电话手机客户资料投保人变更经济原因原投保人身故新投保人是本人配偶父母子女原因其他被保险人的其他姓名性别出生日期证件类型证件号码证件有效期至是被保险人的受益顺序受益比例年月日年月日保险款项转账方式续期交费账户其他账户开户银行: 本人申请委托服务人员代办委托他人代办本人已经阅读并同意客户信息使用授权声明和客户须知(客户信息使用授权声明条款和客户须知详见本申请书背面)。投保人签名: 被保险人或其监护人签名:其他被保险人或其监护人签名:受益人或其监护人签名: 代办人签名: 证件类型: 证件号码联系电话: 如为业务人员代办,请同时填写业务人员代码签名: 受理日期: 年月日备注: (由公司填写) % 请填写详细账户信息投保人变更后新投保人签名: 自领 3 邮寄男女 1 2 3 4 5 6 7 8 (105) (301) (207) (102) (302) (106) (107) (0) 11 年月日年月日年月日年月日%% 身份证其他、5其他: “是被保险人的”请填写序号:本人、配偶、父母、子女“证件类型请填写序号: ” 1身份证、 2护照、 3军人证、4港澳台证件区号: 电话: 4□港澳台证件 5□出生证(仅在您申请年龄性别更正/职业变更/投保人变更时勾选,若您已选择电子函件服务,我们仅以电子邮件形式发送至您指定的E-mail) 批单/函件达方式: 送变更客户资料时请勾选变更对象: 性别 6□户口本如客户资料变更或年龄性别更正后证件信息有变,请同时填写以下三项证件信息投保人联系信息投保人变更请同时填写新投保人的国籍: 新投保人的学历: 、5出生证、6户口本 2011年12月版(业务) 受理章客户信息使用授权声明条款 本人同意提供给平安集团(指中安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司)的信息,及本人享受平安集