成都市生育保险待遇审批表
填报单位(行政公章):四川师范大学单位编码:003841
参
保
人
员
姓名
性别
配偶
姓名
性别
社保个人编码
年龄
社保个人编码
年龄
身份
证号码
身份
证号码
生育证
签发机关
生育证编号
婴儿出生、流产或死亡医学证明签发机构
出生日期
医学证明编号
女职工
生育津贴
元× 天= 元
生育医疗费
元
男职工配偶生育医疗补贴
元
计划生育手术项目
计划生育手术时间
年月日
计划生育
手术费
元
拨付金额合计
人民币(小写)
人民币(大写)
拾万仟佰拾元角整
经办人签名:
年月日
社保经办机构审批人签名:
年月日
备注
注:1、参保连续不间断缴费须满12个月(不含补缴)。
2、从婴儿出生、施行计划生育手术之日起90日内到社保局办理待遇待遇支付手续。
3、本表一式两份。
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