甘草干姜汤.doc

甘草干姜汤、干姜附子汤谈张仲景制方用药的一些特点
广州中医学院张志民李锐

      张仲景所著《伤寒论》立六个病名、112个方证,以六病为纲,以112个方证为目,作为诊治疾病的述语,执简驭繁。通过辨证,由证立方,反过来,又以方名证。当疾病被确诊为某一方证时,其治法和处方亦随即得之,并寓于该一方证之内。对这些特点,笔者已在另文中论述(载《浙江中医杂志》1:21,1980)。兹仅以甘草干姜汤、干姜附子汤为例,来讨论仲景制方用药的一些特点。

      仲景方用药精选,精选之程度,甚至到每方仅用一至二味药,如甘草汤咽痛仅用生甘草一味,上述两方则各用两味,此二方相合即是四逆汤。当更动一味主药时,其方名异,其治效亦异。立方以证为主,方与药两者紧跟着证之变化而改动,而其配伍作用及药量之大小亦变,诸此均有研究价值。
      甘草干姜汤
      甘草干姜汤源出《伤寒论》(29条)和《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇,由炙甘草、干姜两药组成。《伤寒论》叙本方主治:患者先有“脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证,医者误有桂枝汤解其表之后,患者出现“厥、咽中干、烦燥吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证。《金匮在略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。

      从上述各项进行综合、分析,可知甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒。脾阳虚则咽中干,肺寒则眩而口多涎,浮阳上越则见烦躁吐逆。上虚不能制下则遗尿、小便数。上述各症中,厥冷、遗尿、小便数、不渴,其本质是真寒;而咽中干、烦燥、吐逆是为假热的表现。当单读《伤寒论》一书时,或不易理解“咽中干、烦燥吐逆”是假热证,当再读到《金匮要略》“其有不渴,必遗尿”句时,证属假热便跃然纸上。故两书宜合起来读。两书对本方证的论述是相辅相成的。

      甘草干姜汤为理中汤之半,乃辛甘化阳之温补剂,是太阴病方。用辛温之干姜温脾阳,甘草和中。甘草之剂量大于干姜一倍,旨在既扶脾阳而不伤已受劫之营阴(患者原有“脚挛急”症,是阴不足之故)。

      甘草干姜汤证据属阴证、里证、虚证、寒证。具体证候是恶寒无热,手足厥冷,咽中干而不渴,烦躁吐逆,小便次多,甚则遗尿,肺宣咳嗽,痰稀多白沫,舌润苔淡白,脉沉迟。

      本方药仅两味,如能明其病机极方义,则应用范围颇广。例如本方可治脾虚肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液,短气,手足冷,小便自利而数。仲景方治咳嗽之用药,有其独特之经验,其中之一,如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜温燥辛散,既能温肺散寒,又能燥化痰饮。临床运用要分析病机与辨析证候并重。脾虚肺寒(不是实寒,也不是虚热),痰稀多白沫是证候特点之一。仲景治咳嗽实证不用干姜的,有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、射干麻黄汤等。治肺热而咳当然更不用干姜,如麻杏甘石汤。仲景治咳方用干姜加味者(配甘草,或配五味子、细辛等),如小青龙汤;小柴胡汤方加减中咳者去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜(此两方证属实证,故另有加减);真武汤加减法中见咳者,加五味子、干姜、细辛;苓甘五味姜辛汤;桂苓五沬甘草去桂加干姜细辛半夏汤;苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等。

      甘草干姜汤可治脾阳