超声报告书写规范.pptx

超声报告书写规范
超声科吴圆圆

一份完整的超声诊断报告,是临床超声医生综合素质的表现,它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平!
因此,在超声诊断报告书写时,必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神!
超声报告的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一
2 医疗文件的重要组成部分
3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一
超声检查的要求
1 一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
2 图像显示满意度、病人的状态(空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况)
3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。
5 检查日期、签名、必要时双签。


超声报告的基本形式:
文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式,其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便,而且描述无限制,书写时可充分表达检查所见,客观说明检查结果。
规范化表格——是采用表格填写的方式,内容有限定,形式死板。但优点是内容规范,形式统一,便于检索和积累完整的科研资料,也有利于标准化质量管理。当前,随着计算机技术的迅速普及,利用多媒体图文报告系统,多将二者有机结合。
任何形式的超声诊断报告,都是超声医生对一系列检查结果进行客观地综合分析后而做出的。因此,可以说,声像图所获得的信息,是进行超声诊断的主体或说成是重要基础;
但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合,只有将超声与临床完整的统一起来,才能使超声诊断水平发挥之及至。
超声诊断报告产生的基础
超声检查过程与检查结果是同时完成的,这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中,超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术,包括:2D成像,彩色多普勒血流成像,谐波成像,3D 成像,声学造影等等,为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。
超声报告的独特之处:
熟悉声像图与解剖学的联系,特别是与断层解剖学的联系。
熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。
熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。
熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉:
在临床方面,要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯,在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果,还可发现有意义的临床线索,主动扩大超声检查范围,降低误、漏诊率。
这样做的结果,是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥,使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
作一名优秀的超声医师还应具有的习惯: