矛盾纠纷调解协议书样本
一
甲方::
事由:20xx年xx月xx日早晨打水的过程,田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,张舒奇已基本痊愈。
根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:
1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担,一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300 ;
2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。
甲方当事人: 监护人: 乙方当事人: 监护人:
调解人:
20xx年xx月xx日
二
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村×组。职业:××厂操作工。
被申请人:×××,男,××××年×月×日出生,汉,现住××
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