电梯检验申请表.doc

电梯检验申请表
申请单位:(盖章) 安装、(改造、维修)单位:(盖章)
预约检验时间: 年月日上次检验合格有效期至: 年月日
申请单位地址
检验地点
邮编
联系人
电话
产品名称
型号
注册代码
出厂编号
用户编号
制造单位
出厂日期
安装、改造、维修单位地址
安装、改造、维修资格证书编号
安装(改造、大修)日期
联系人
电话
检验
类型
安装验收检验( )、大修验收检验( )、参数校核( )
改造验收检验( )、定期检验( )(打√)
主要参数
层站

额定载重量
kg
控制方式
额定速度
m/s
设备销售(改造、大修)价格万元
应
提
供
的
资
料
安装、大修及改造申报批准表;
改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录;
提供包括产品出厂合格证、安装资料、安全部件(门锁、限速器、安全钳及缓冲器)型式试验报告结论副本等资料;
提供安全部件(门锁、限速器、安全钳及缓冲器)的型号规格等资料;
5、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料;
6、提供自检记录、检验报告、改造部分清单、主要部件合格证及型式试验报告副本等资料;
7、提供设备档案、设备运行管理规章制度(如故障状态救援操作规程、电梯钥匙使用保管制度)等资料;
8、提供销售(改造、大修)合同。
说明:(1)安装验收检验应提供除第7项外的所有资料;(2)大修、改造检验应提供除第3项外的所有资料;(3)定期检验只需现场提供第7项资料,不用填写设备销售价格。
其他
检验现场(如机房、轿顶、底坑)应清洁,不应有与受检设备
工作无关的物品和设备;
2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。
申请经办人签名: 日期: 年月日
受理经办人签名: (受理专用章) 日期: 年月日
检
验
单
位
广西区特种设备监督检验院邮编:530022
地址:南宁市星湖路22号电话:5315048 5331273(传真)
注:本表一式两份,检验机构受理后,申请和检验单位各执一份。请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定,在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
起重机械检验申请表
申请单位:(盖章) 安装、(改造、维修)单位:(盖章)
预约检验时间: 年月日上次检验合格有效期至: 年月日
申请单位地址
检验地点
邮编
联系人
电话
产品名称
型号
注册代码
出厂编号
用户编号
制造单位
出厂日期
安装、改造、维修单位地址
安装、改造、维修资格证书编号
安装(改造、大修)日期
联系人
电话
检验
类型
安装验收检验( )、大修验收检验( )、参数校核( )
改造验收检验( )、定期检验( )(打√)
主要参数
起重高度/跨度

额定载重量
kg
工作级别
起重力矩
设备销售(改造、大修)价格万元
应
提
供
的
资
料
1、安装、大修及改造申报批准表;
2、改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录;
3、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料;
4、提供产品出厂合格证、吊钩合格证、钢丝绳合格证、型式试验报告副本等资料;
5、提供起重机技术资料(设备