腹部外伤护理查房.ppt

33病室护理查房
湘南学院
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病历摘要(周华南)
罗小军,中年男性,45岁
2012年05月15日车祸致上腹疼痛,16日入我院
查体: R35次/分 BP167/96mmHg P178次/分
急性痛苦病容,被动体位,神志模糊。双侧瞳孔等大等园,对光反射灵敏,胸廓对称无畸形,双肺语颤传导正常不配合,双肺下叩诊呈浊音,双肺呼吸音低,急促,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。腹部膨隆,腹式呼吸音消失,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,板状腹,全腹有压痛及反跳痛,Murphy征阴性,未触及包块,肝脾肋下未触及,肝区无扣痛,双肾区无扣痛,移动性浊音阳性不配合,肠鸣音减弱
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CT:
1双肺挫伤并双侧胸腔积液,双肺下叶部分肺组织膨胀不全
2胆囊及周围改变,考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能
3十二指肠降段多发粘膜线中断,考虑破裂可能并腹腔游离气体
4腹腔及盆腔积液
5左肝外叶小囊肿
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于5月16日15:30在全麻下插管行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠穿孔修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流手术顺利
手术诊断:
1、胸腹联合伤1)闭合性腹部损伤:胆囊破裂、十二指肠穿孔2)血气胸
2、感染性休克
3、弥漫性腹膜炎
6月7日,
6月8日, BP125/80 Hr125次/分 R25次/分患者自述进食后出现发热,改流质为禁食,继续予以空肠内营养,发热时复查血培养。
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护理评估(刘美玲)
1、健康史
(1)一般资料:患者,男性,45岁,汉族,已婚。发育正常,营养中等,急性痛苦面容,被动体位,神志模糊,检查不合作
(2)受伤史:因车祸致上腹部被方向盘挤压,即感上腹部疼痛刺痛,为持续性,伤后伴腹胀,至外地医院就诊,予以护胃、补液后无明显好转,遂来我院急诊。
(3)既往史:否认有“结核”等传染病史。无过敏史,无输血史,预防接种史不详,无长期用药史,无乙肝病史。

(1)入院体查:°c,脉搏178次/分,呼吸35次/分,血压167/96mmHg,发育正常,营养中等.,双肺语颤传导不配合,双下肺叩诊呈浊音,双肺呼吸音低,急促。
(2)专科检查:腹部膨隆,腹式呼吸消失,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,板状腹,全腹有压痛无反跳痛,,Murphy征阴性,未触及包块,肝肋下未触及,肝区无叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。
(3)辅助检查:CT:1、双肺挫伤并双侧胸腔积液,双肺下叶部分肺组织膨胀不全;2、胆囊及周围改变,考虑胆囊破裂可能并临近少量积血可能;3、十二指肠降段多发粘膜中段,考虑破裂可能并腹腔游离气体;4、腹腔及盆腔积液;5、左肺外叶小囊肿。
诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液,CT诊断脾破裂。
3、心理和社会支持状况
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术后评估
完善术前准备后于5月16号在全麻插管下行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流。术中出血约20ml,,手术顺利,后入ICU监测治疗。体查:T P 120次/分Bp128/65mmHg SpO2 98% 患者神志清楚,右侧胸腔闭式引流管通畅,可见粉红色液体流出,双肺呼吸音较低,可闻及少量湿罗音,心率120次/分,律齐,无杂音,腹膨隆,腹部可见6条引流管,各引流管通畅,腹部可见腹肌稍紧张,全腹压痛及反跳痛。
目前患者一般情况较差,精神差,诉全乏力不适。前几日发热,,,心率125次/分,呼吸25次/分,血压125/80mmHg。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔较前减少,伤口渗出较前少,根据患者情况已拔除胸腔引流管,部分腹腔引流管,只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管3根引流管,均引流通畅,胃造瘘管和胆囊造瘘管分别引流出淡黄色液体约50ml,墨绿色液体约700ml,空肠造瘘管无明显引流液引出。
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病理生理

、胆囊破裂弥漫性腹膜炎
感染性休克

(尹敏)
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形态
功能
肺
外形似半个圆锥体,左右各一,左肺两叶,右肺三叶
位于胸腔内,纵隔两侧
呼吸器官,主要的生理功能是通气和换气
位置
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血气胸
胸腔积液
任何原因使胸液形成过多或吸收减少时,导致胸液异常集聚所致。(漏出液、渗出液、血液、脓液、乳糜液)
胸腔积气
肺组织及脏层胸膜的自发破裂,或者靠近肺表面的肺大疱,细小气肿泡自发破裂,使肺及支气管内的气体进入胸膜腔所致。
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十二指肠:近端与幽门想接,远端续空场,成人全长约25cm,呈”C“形环绕胰头,分为球部,降部,水平部,升部。主要接受胃内食糜以及胆汁、胰液,并分泌多种激素,如胃泌素