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冠心病诊断与治疗指南
苏二宝
引言
心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者,当体力或精神应激时,冠脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,而引发心绞痛,休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化
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泡沫
细胞
脂纹
轻度
病变
动脉
瘤
纤维
斑块
复合病变
/ 破裂
动脉粥样硬化的进程
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以下几种情况临床上需注意鉴别
心绞痛也可发生在:
瓣膜病(尤其主动脉瓣病变);
肥厚型心肌病;
未控制的高血压;
甲状腺功能亢迸;
严重贫血等患者;
冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。
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在临床上,能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道(反流性食管炎、食管痉挛等)、胸壁或肺部疾病(肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等;肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等),临床医师务须加以仔细鉴别。
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对于诊疗措施的价值或意义,指南应用国际通用的方式表达:
(一)对适应证的建议:
I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。
IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害,不推荐应用。
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(二)对证据来源的水平表达:
证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。
证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。
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诊断与危险分层的评价
胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性,
病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。
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一、病史及体格检查
1、病史主要包括:部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。
部位:多发于胸骨后或左前胸,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。
性质:常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感,也可只有胸部不适,个体差异较大。
持续时间:阵发性发作,一般在数分钟至十余分钟,不会持续数秒或数小时
诱发因素:体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。
缓解方式:休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解
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冠心病相关危险因素
:40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。
:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子
:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。
:吸烟是冠心病的重要危险因素,是最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。
:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。
:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。
:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。
,饮酒,环境因素等。
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