临海市在职职工住院医疗互助保障
补助金申请审批表
单位
申请人
姓名
联系电话
身份证号
住院时间
年月日至年月日
参保时间
住院医院
住院
总费用
元
附单据张数
申请补助
金额
1、已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医疗保险的职工,医疗保险基金支付后的医保自负部分按50%计算支付补助金
元
2、未参加任何医疗保险的职工,住院医疗费用总额扣除20%的自负金额后,按20% 计算支付补助金
元
所在单位
工会意见
工会主席(签章):
年月日
市职工服务中心经办人意见
经核实计算,建议支付补助金元。
审核人:
年月日
市职工服务中心
负责人审核意见
分管领导
意见
主要领导
审批
附注:1、此表前部分由申请人在代办员的指导下正确填写,要求字迹清晰。
2、此表可在管理软件中打印,打印件可替代此表。
3、此表一式一份上报市职工服务中心。
4、空白表可复印使用,复印时使用A4纸。
代办员: 联系电话:
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