门诊病历书写规范 参照: 2003版江苏省病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求(10条)
1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同《病历书写规范要求》。
一般质量要求(10条)
2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24小时计)
一般质量要求(10条)
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。
一般质量要求(10条)
4、患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期。
一般质量要求(10条)
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。
一般质量要求(10条)
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求(10条)
7、法定传染病应注明疫情报告情况。
一般质量要求(10条)
8、门诊患者住院须填写住院证。
一般质量要求(10条)
9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。
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