拖拉机、联合收割机驾驶证申请表.doc.doc

拖拉机、联合收割机驾驶证申请表
档案编号:
___________
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
号码
照片
号码
住所地址
联系地址
联系电话
邮政编码
申请业务种类
申领
□初次申领
申请准驾机型代号
□G □H □K □R
现准驾机型代号
□G □H □K □R
□增加准驾机型
□S □T □变拖
□S □T □变拖
换证
□有效期满
有效期截止日期
有效期限
□转出
转出原因
□户籍迁出□去外地居住
转出地监理机构
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□身份信息变化
信息内容
变更后的身份信息
补证
□证件损毁
损毁原因:
□补证
补证原因:
注销
□注销
注销原因:
申请方式
□本人申请
□监护人申请.
□委托代理申请
申请人签字: . 已 1 年月日
委托代理
代理人/监护人姓名
联系电话
代理人/监护人签字:
身份证明名称
号码
住址
年月日
申告的义务和内容
拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:
一、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领拖拉机、联合收割机驾驶证;
二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年;
三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证;
四、驾驶许可依法被撤销未满三年;
五、拖拉机、联合收割机驾驶证被暂扣;
申请人签字
六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。
年月日
填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整。
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中:
1、“身份证明名称”:填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的,分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。
2、“住所地址”:填写《居民身份证》记载的地址。
3、“联系地址”:填写能够联系到申请人的地址。
4、“联系电话”:填写能够联系到申请人的电话。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写:
1、属于申领拖拉机、联合收割机驾驶证的,填写申领栏中申请的“准驾机型代号”;属于增加准驾机型的,还应填写“现准驾机型代号”。