员工工伤事故调查表.doc

员工工伤事故调查记录
事故类型:
□微伤□火灾或爆炸□轻伤□职业病□重伤□化学品泄漏或释放□死亡□其他
受伤员工基本信息:
姓名
性别
年龄
部门
岗位或工种
岗位工作时间
事故基本信息:
发生日期
发生时间
发生地点
事故过程说明:
由事故引起的受伤类型:
1、电伤□ 2、挫伤、轧伤、压伤□ 3、倒塌压、埋伤挫伤□ 4、辐射损伤□ 5、割伤、擦伤、刺伤□ 6、骨折□ 7、化学性灼伤□ 8、撕脱伤□ 9、扭伤□ 10、切断伤□ 11、冻伤□ 12、烧伤□ 13、烫伤□ 14、中暑□ 15、冲击伤□ 16、生物致伤□ 17、多伤害□ 18、中毒□
受伤部位:
1、颅脑□ 2、面颌部□ 3、眼部□ 4、鼻□ 5、耳□ 6、口□ 7、颈部□ 8、胸部□ 9、腹部□ 10、腰部□ 11、脊柱□ 12、上肢□ 13、腕及手部□ 14、下肢□ 15、踝及脚□
医疗部门诊断意见:
误工天数: 天医疗费用: 元
岗位任务
事故发生时:
员工正在进行的岗位工作/任务:
正常的岗位工作时间: 是□否□
员工正在使用的设备:
员工在用个人劳动防护用品:
直接原因:
不安全行为:
□操作失误、忽视安全、警告□造成安全装置失效□使用不安全设备□手代替工具操作□物体(半成品、材料、工具、生产用具等)存放不当□攀、坐不安全位置□冒险进入危险场所□在吊物下作业,停留□机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等工作□在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中忽视其使用□有分散注意力行为□不安全装束□对易燃、易爆等危险品处理错误□考虑不周,预见性不强
不安全状态:
医疗、保险、信号等装置或有缺陷:
□无防护□防护不当
设备、设施、工具、附件等有缺陷:
□设计不当,结构不符合安全要求□强度不够
□设备在非正常状态下运行□