驻马店经济开发区.doc.doc

驻马店经济开发区
2015年度新型农村合作医疗制度实施方案
为进一步加强新农合基金管理,提高基金使用效率和参合农民受益水平,推进新农合制度建设,根据《河南省卫生厅河南省财政厅河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见(2014年版)>的通知》(豫卫农卫〔2013〕17号)及《河南省卫生计生委、河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)文件精神,结合我区实际,制定以下方案。
一、基本原则
(一)坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹,也可适当用于小额医疗费用补助。
(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率,又要避免出现基金透支,确保基金安全。
(三)坚持方案相对统一。根据开发区经济发展状况和医疗消费水平,适当调整定点医疗机构住院起付线和补偿比例。
(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下,逐步简化报销补偿程序,确保补助资金及时兑现。
(五)坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。
二、资金筹集
(一)筹资标准:2015年参合农民个人缴费每人每年90元,以家庭为单位交纳。
(二)筹资办法:在开发区管委会统一组织领导下,采取多种形式,积极引导农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗,并履行义务。具体筹资由各乡办牵头,村(居)委会组织,以村(居)委会为单位收取每家每户应交纳的新型农村合作医疗资金,乡办负责将参加新型农村合作医疗农民交纳的资金和参合农民注册登记表及时汇总,参合农民注册登记表一式二份,区城乡医保中心、乡办合管办各一份。筹集的资金上交开发区财政局,开发区财政局将交纳的资金转入开发区新型农村合作医疗基金专用账户。
参加合作医疗的农民应以家庭为单位在每年注册登记时或缴费期限内一次交清全年新型农村合作医疗资金,逾期未交纳者,本年度不再办理补交手续;中途退出者不予退还参合资金。
(三)五保户、低保户等符合医疗救助条件的农民其参合资金根据有关规定由民政部门负责资助解决。独生子女户的子女参合资金按照开发区有关文件规定解决。
三、基金分配与使用
新农合基金主要用于大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金,不再单独设立其他基金。门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25~30%,其中家庭账户70元。大病统筹基金分配比例控制在基金总额的70~75%。年度内门诊统筹基金(不含家庭账户资金部分)与大病统筹基金可调配使用。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额(含往年结余)的25%(含风险基金)。
四、补助管理与办法
(一)补助模式
继续实行“大病统筹+门诊统筹+家庭账户”模式。
(二)门诊补助的范围及比例
1、加强门诊家庭账户管理。要改进和规范家庭帐户基金使用与管理,使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用,家庭账户基金结余可结转下年使用,但不得抵缴下年度参加合作医疗缴费资金。
2、加强门诊统筹的监督与管理。凡在乡级定点医疗机构门诊就诊的病人,门诊费用应先从家庭账户资金中递减,家庭账户资金使用完后的门诊费用按60%给予补助。对乡级门诊60%补助总额实行按本乡办参合人数每人35元包干统筹(去除乡村两级定点医疗机构一般诊疗费),超支部分由乡级定点医疗机构承担。区级及以上定点医疗机构的门诊病人不享受家庭账户递减和60%的门诊统筹补助,门诊补助只限在本乡办进行。年度个人门诊统筹封顶线为100元,可在家庭成员内调剂使用。
3、实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补助。将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病的门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补助不设起付线,合理费用按70%给予补助,年度每人累计补助不超过3000元,年终凭单据一次性结算。以上疾病补偿费用合并计入参合农民当年大病补助,累计不超过封顶线。
慢性病等特殊病种补助对象由区城乡医保中心指定的医疗机构专家组鉴定确认。
(三)住院补助的范围及比例
1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用实行分级分段补助。具体比例如下:
医疗机
构级别
起付线
(元)
纳入补偿范围的
住院医疗费用
补偿比
例(%)
乡级
200
200元<合理医疗费用
85
区级
700