长葛市异地就医人员申请表.doc

长葛市基本医疗工伤生育保险参保人员
长期驻外或异地安置就医申请表
申请事项
1、首次申请□,2、申请变更□
姓名
身份证号码
医保
状态
在职□退休□
灵活就业□
工作单位
医保编号
安置(驻外)地点
邮编
申请异地就医理由
1、工作外派半年以上□2、退休回原籍□3、退休投靠子女□4、经商□
约定异地医疗机构
医疗机构名称
医疗机构名称
医疗机构名称
医疗
级别
医疗
级别
医疗
级别
约定医院意见
(盖章)
年月日
约定医院意见
(盖章)
年月日
约定医院意见
(盖章)
年月日
单位
意见
(盖章)
年月日
异地医保经办机构意见
(盖章)
年月日
长葛
市医
保中
心审
批意
见
经办人:
年月日
申请人身份证正面复印件粘贴处
异地安置居住地证明表
(适用于长葛市基本医疗工伤生育保险参保人)
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
人员类别
退休人员( ) 其它( ) 打“√”
申请原因
退休回原籍( )
退休投靠子女( )
经商□( ) 打“√”
异地居住地
居住时间
年月~ 年月
居住地派出所(居委会、村委会)意见
_________________自年月至今在本辖区居住。
居住地派出所(居委会、村委会)公章
年月日
申请声明
本证明表格所填内容均为正确无误,如有虚假本人愿承担法律责任。
此表可复印
工作单位办理异地工作证明表
(适用于长葛市基本医疗工伤生育保险参保人)
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
外派工作
岗位
外派地点
外派时间
年月~ 年月
单位意见
单位名称(公章):
单位负责人(签名): 年月日
申请声明:
本证明表格所填内容均为正确无误,如有虚假,单位须承担法律责任。
本表只适用于在职参保人员。
注:单位同时办理同一异地就医人数多于5人以上,只需提供单位证明并附上办理人员名单
此表可复印
异地安置就医办理须知
一、以用人单位形式和代理形式参加我市城镇职工基本医疗保险的如下参保人员可申办长期异地安置就医手续:
单位退休人员在境内同一异地居住半年以上的参保人员2、用人单位的在职职工常驻境内异地工作半年以上的参保人员。3、灵活就业人员出外经商和居住在异地居住半年以上的参保人员。
二、经医保经办机构确认,原选定医疗机构不能满足异地参保人员就医需要的或异地居住半年以上,迁移新居住地的可选择办理变更异地安置就医手续。
三、参保人办理异地就医确认手续后,在经长葛市医保中心确认选定的异地医疗机构发生的如下医疗费用由个人垫付后向单位递交发生