天水市学校卫生工作自查表..docx

学校卫生工作自查表
表序
内容
自查对象
1-1
学校基本情况(学校卫生)自查表
所有学校
1-2
学校突发公共卫生事件管理情况自查表
所有学校
1-3
学校传染病预防及控制工作自查表
所有学校。其中部分项目特指中学或小学
1-4
学校饮用水卫生管理自查表
所有学校
1-5
中小学校教学及生活环境卫生自查表
中小学校
1-6
学校医疗机构、保健室自查表
所有学校
附表1-1
学校基本情况(学校卫生)自查表
学校名称(盖章): 新城乡中心小学
注册地址: 清水县新城乡闫川村
地址: 清水县新城乡闫川村
联系电话:
单位组织机构代码:□□□□□□□□-□
单位经济类型代码:国有全资□集体全资□私有□其他□
一、基本情况
法定代表人(负责人): 身份证件名称:
证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数□□□□□□其中:男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
二、学校类别
□ (包括九年一贯制学校)□
(包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学)□ □
三、办学性质
□ □ □
四、校内辅助设施数
(间)□□□□ □□ (蹲位)□□□
□□ □□ (阅览室)□□
:□□□(招待所或宾馆□□咖啡馆□□美容美发店□□)
五、饮用水
:
(1)集中式供水:(市政供水□乡镇水厂供水□村级水站供水□自建设施供水□)
(2)分散式供水□(3)其他□(请注明)
(4)二次供水□(水箱数□,其中用于生活用水水箱数□用于消防用水水箱数□)
(可多选):
开水□桶装水□净化水□分质供水□现制现售水□其他□
六、健康管理
(室)、卫生室数□□□
卫生专业技术人员数□□□□专职数□□兼职数□□
保健室数□□□保健教师数□□□□专职数□□兼职数□□
□□□□□□ :有□无□
:开展□部分开展□未开展□
、慢性传染病、地方病防控:开展□未开展□
:是□否□
:有□无□ :是□否□
七、办学情况 □ □
八、卫生监督档案盒:有□无□资料:完全□部分□无□
检查人: 学校负责人: 联系电话: 检查日期:
附表1-2
学校突发公共卫生事件管理情况自查表
学校名称(盖章): 新城乡中心小学
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
组织机构
及人员
查看管理组织及人员的相关制度
突发公共卫生事件应急预案(包括组织机构、人员分工等)
是

建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理工作制度
是

有突发公共卫生事件管理部门
是

指定专(兼)职人员作为突发公共卫生事件报告人
是

明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责
是

核实报告人设置情况
报告人为在编人员
是

报告人了解传染病防控相关知识
是

防范与报告
查看相关制度、记录等材料
有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录
是

有突发公共卫生事件应急演练记录
是

发生学校内突发公共卫生事件的,应有突发公共卫生事件报告记录
是

检查人: 学校负责人: 联系电话: 检查日期:
附表1-3
学校传染病预防及控制工作自查表
学校名称(盖章): 新城乡中心小学
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
(描述现场情况)
合理缺项
组织管理
查看传染病疫情管理组织、人员相关制度
明确校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组
是

设立传染病预防和控制管理部门

闫川村卫生员兼任
配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员

闫川村卫生员兼任
建有传染病疫情应急处置工作预案
是
设立卫生室、校医院

否
配备卫生专业技术人员
否
学生与卫生技术人员或保健老师按600:1配备
卫生人员短缺
制度措施及
落实情况
查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件
有宣传教育制度和宣传资料
是

中小学校有学生晨检制度和记录
是

有因病缺勤病因追查制度和登记
是

有传染病病愈返校