建筑起重机械安装(拆卸)告知表
GDAQ21006
工程项目安全监督登记号: 省网告知流水号:
安全监督机构:
工程名称工程地址
起
重
机
械
概
况名称工地
自编号设备在工地
的安装位置
型号起
重
能
力最大起重力矩 kN·m 设计最大
起升高度 m 本工程最大使用高度 m
幅度 m 跨度 m 最大起重量作业类别□安装□拆卸
制造单位设备产权备案号
出厂编号出厂日期
安
装
︵
拆
卸
︶
单
位
资
格
及
有
关
人
员
情
况单位名称
(公章) 安
装
︵拆卸︶
现
场
特
种
作
业
人
员姓名职务或工种资格证号
企业资质等
级及证号
安全生产
许可证号
安装(拆卸)
工程合同号
计划安装
(拆卸)日期
姓名联系电话
(手机、固话)
企业负
责人
安装(拆卸)
负责人
产权(或出租)单位总承包单位使用单位监理单位
单位名称(公章): 单位名称(公章): 单位名称(公章): 单位名称(公章):
单位负责人签名: 项目负责人(签名): 项目负责人(签名): 资料齐全,现场条件符合,
同意办理告知手续。
总监理工程师(签名):
联系电话: 联系电话: 联系电话:
联系电话:
年月日年月日年月日年月日
告知受理部门意见
(盖章)
经办人(签名): 负责人(签名): 年月日
告知受理号:
备注:
、施工升降机、物
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