日常生活活动能力(ADL)评价表
姓名性别年龄病区床号住院号
动作
得分
动作
得分
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
一、个人卫生动作
四、排便动作
1
洗脸、洗手
1
能控制小便
2
刷牙
2
能控制大便
3
梳头
3
便后自我处理
4
使用手镯
4
便后冲水
5
刮脸化妆
5
卫生纸使用
五、器具使用
二、进食动作
1
电器插销、开关使用
1
用吸管吸引
2
指甲刀的使用
2
用勺叉进食
3
开、关水龙头
3
端碗
4
剪刀的使用
4
用茶杯饮水
5
开瓶盖启罐头
5
用筷子进食
6
锁的使用
7
钱包的使用
三、更衣动作
六、认识交流动作
1
穿脱上衣
1
书写
2
穿脱裤子
2
与人交谈
3
穿脱袜子
3
翻书页
4
穿脱鞋
4
打电话
5
穿脱支具
5
使用信封信纸
动作
月日
月日
月日
月日
月日
动作
月日
月日
月日
月日
月日
七、床上运动
十、入浴动作
1
翻身
2
仰卧位坐位
3
坐位膝立位
4
独立坐位
总分
5
膝立位移动
检查者签名
6
卧位移动
评分标准:满分100分 50项
能独立完成每项2分
能独立完成,
能完成但需辅助每项1分
两项中完成一项每项1分
不能完成每项0分
7
手支撑位
八、移动动作
1
床椅子
2
轮椅椅子
3
轮椅便器
4
操作手闸
5
乘轮椅开关门
6
制动轮椅前进后退
7
轮椅过门槛
8
坐在轮椅上拿地面物体
九、步行动作
1
前进5m拐弯
2
迈过10cm高障碍
3
持5kg物步行10m
4
穿脱鞋
5
穿脱支具
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