医学福尔摩斯.doc

一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来,还不能使案件的调查人恍然领悟,那几乎是难以想象的事了!
英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察,敏锐的直觉和严密的推理,破获了诸多疑案,一百多年来倾倒了全世界无数读者。很少有人想到,临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断,医生需要详细询问病史,认真查体,形成初步的诊断假设,在此基础上安排针对性的检查,最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场,与证人谈话,追踪线索,进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样,医生在寻求诊断的过程中,应当仔细观察,科学分析,不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利,经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样,在与患者接触的过程中,经验丰富的医生也不会放过任何细微之处,甚至也能如福尔摩斯一般,从细节出发做出合理的诊断推测。
留心患者的一般状况:一位观察细致、经验丰富的医师,甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计(比如从来不相信病人的house、哈哈)。笔者在神经科工作时,有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时,患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说:“虽然我没有看到患者,但我想他恐怕不单是外周神经炎,可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句:“你们注意了没有,床上有尿垫。”我们恍然大悟,如果患者没有尿失禁,就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的,显然要考虑其他的问题。由此可见,对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。
患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者,要想到药物热的可能,因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛,如果能使患者从睡眠中醒来,应首先怀疑器质性疾病,因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状(胸痛/腹痛/头痛)伴大量出汗的患者,要警惕严重器质性疾病(例如心梗/急腹症/蛛网膜下腔出血),因为出冷汗是交感神经兴奋的表现,功能性疾病较少出汗(惊恐障碍是个例外)。同样是恶液质,神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同,后者大多情绪低落,精神萎靡,而前者对自己的状态却并不担心,甚至还有几分满意。一个重症肺炎患者,高热,呼吸困难,病情较重,但经治医师对治疗效果很有信心,因为他发现患者在没人的时候,还在用手机玩游戏,说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白,结果发现严重贫血,但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血,需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看,甚至没有和患者交谈,就扭头对住院医师说:“我可以告诉你两点,一、这个患者肯定没有消化道大出血;二、你的化验结果是错误的。”他的理由是,患者躺在床上看上去很舒服,根本不像一个刚刚大出血的危重患者;患者一侧上肢上还贴着棉球,说明刚刚抽过血,而那支胳膊同时还在静脉输液,因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液,造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
注意患者的衣着服饰:有经验的医师在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质,社会阶层和文