医学福尔摩斯.doc

医学福尔摩斯一个人的指甲、衣袖、靴子、裤子的膝盖部分、大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等等……都能明白地显露出他的职业来。如果把这些情形联系起来, 还不能使案件的调查人恍然领悟, 那几乎是难以想象的事了——柯南· 道尔《血字的研究》英国作家柯南· 道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察,敏锐的直觉和严密的推理, 破获了诸多疑案, 一百多年来倾倒了全世界无数读者。很少有人想到, 临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断, 医生需要详细询问病史, 认真查体, 形成初步的诊断假设, 在此基础上安排针对性的检查, 最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场, 与证人谈话, 追踪线索, 进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样, 医生在寻求诊断的过程中, 应当仔细观察, 科学分析, 不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利, 经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样, 在与患者接触的过程中, 经验丰富的医生也不会放过任何细微之处, 甚至也能如福尔摩斯一般,从细节出发做出合理的诊断推测。也许有人会说, 福尔摩斯毕竟是文学虚构的人物, 说医生能够像他一样,远远一瞥,就能说出患者病情如何,也太神乎其技了吧。其实不然, 很多医生都有同感, 患者除了叙述病史之外, 还能给医生提供很多丰富的非语言信息, 对诊断颇有帮助, 就看我们是不是善于挖掘。留心患者的一般状况一位观察细致、经验丰富的医师, 甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计( 比如从来不相信病人的 house 、哈哈)。笔者在神经科工作时, 有一次跟随主治医师看一位新入院的患者。等我们到床旁时, 患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说:“虽然我没有看到患者, 但我想他恐怕不单是外周神经炎, 可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句:“你们注意了没有, 床上有尿垫。”我们恍然大悟, 如果患者没有尿失禁, 就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的,显然要考虑其他的问题。由此可见,对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者, 要想到药物热的可能, 因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛, 如果能使患者从睡眠中醒来,应首先怀疑器质性疾病,因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状( 胸痛/ 腹痛/ 头痛) 伴大量出汗的患者, 要警惕严重器质性疾病( 例如心梗/ 急腹症/ 蛛网膜下腔出血), 因为出冷汗是交感神经兴奋的表现, 功能性疾病较少出汗( 惊恐障碍是个例外)。同样是恶液质, 神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同,后者大多情绪低落, 精神萎靡, 而前者对自己的状态却并不担心, 甚至还有几分满意。一个重症肺炎患者, 高热, 呼吸困难, 病情较重, 但经治医师对治疗效果很有信心,因为他发现患者在没人的时候,还在用手机玩游戏, 说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白, 结果发现严重贫血, 但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血, 需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看, 甚至没有和患者交谈, 就扭头对住院医师说:“我可以告诉你两点,一、这个