工伤事故申请简易认定表.DOC工伤事故(申请)简易认定表
申请日期: 编号:台工伤认定简〔〕号
申请人(单位)
社会保险编码
联系地址
联系人、电话
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
受伤害职工
详细住址
职业、工种或工作岗位
建立劳动关系时间
事故时间
伤害部位或
疾病名称
初诊
时间
医疗费用
总额(初算)
受伤害经过简述(包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等):
用人单位经办人签名: 年月日
受伤职工意见:
受伤职工签字: 年月日
用人单位申请意见:
(单位印章)
法定代表人签字: 年月日
劳动保障行政部门审查资料和受理意见
经办人签字: 年月日
事实调查审核意见:
审核人签名: 年月日
工伤认定结论:
依据《工伤保险条例》第十四条第项的规定,认定(职工) (伤害部位和程度)为工伤。
如对本决定不服,可在本决定书送达之日起60日内,向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议。
(认定机关盖章)
年月日
备注:;
,认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。
台州市人力资源和社会保障局印制
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