中华慈善总会-宁德慈善总会.doc

附件一:
中华慈善总会
“为了我们的孩子——千名少数民族贫困家庭先心病儿童救助行动”申请人
登记表编号:
姓名
性别
民族
年龄
照片(需街道民政科、乡镇民政办公室或县区市民政局加盖压缝章)
身份证号码
出生日期
第一联系人姓名
联系
电话
与患者
关系
第二联系人姓名
联系
电话
与患者
关系
何种疾病
□单纯性房间隔缺损□单纯性室间隔缺损
□动脉导管未闭□肺动脉瓣狭窄
发现
时间
家庭
住址
邮政
编码
户口所在地
家庭
人口
家庭
总收入/年
贫困程度(低保/
低保边缘)
家庭成员状况
姓名
与本人关系
月收入
工作单位/职务
电话
街道民政科、乡镇民政办公室或县区市民政局
电话
是否
参保
城镇居民
医疗保险
保险管辖地
(市、县)
农村合作
医疗
特殊愿望
家庭详细
情况介绍
以下部分无需申请人填写
当地或省慈善总会意见(审核申请人家庭经济状况是否属实)

审核人(签字): 负责人(签字): 公章
年月日
中华慈善总会新闻界志愿者慈善促进工作委员会项目部意见
(注明是否同意批准手术费用)
审核人(签字): 负责人(签字): 公章

年月日
爱心医疗救助定点医院意见(注明该患者手术结算费用)
审核人(签字): 负责人(签字): 公章

年月日
申请人需提供如下资料:
《城乡居民最低生活保障金领取证》,低保边缘家庭提交县级民政部门出具的家庭贫困证明
:心脏彩超、心电图、正侧位胸片

是否同意将以上信息加入资助名录供资助者选择:同意( ) 不同意( )
中华慈善总会新闻界志愿者慈善促进工作委员会制表
中华慈善总会新闻界志愿者慈善促进工作委员会项目部
地址:北京市东城区东直门内大街海运仓1号瀚海海运仓大厦736室
电话:010-67086037
传真:010-67086705
邮编:100007
申报须知
1、本资助申请表由中华慈善总会“为了我们的孩子——千名少数民族贫困家庭先心病儿童救助行动”办公室(以下简称“救助行动”办公室)制作,解释权归“救助行动”办公室;
2、该项目救助范围为2-14周岁具有中国国籍的家庭贫困的,未手术治疗的患有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未必、肺动脉瓣狭窄四种先天性心脏病的少数民族儿童;
3、患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;
4、“救助行动”救助为一次性救助,同一申请人获得一次救助后,“救助行动”办公室将不再接受重复申请;
5、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助;
6、“救助行动”办公室负责所有申报资料的审核和审批工作;
7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒