机动车驾驶证申请表.doc

机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章

档案编号

申请人信息
姓名
张XX
性别
男
出生日期
1990年01月01日
国籍
中国
身份证明名称
居民身份证
号码
4
5
1
2
3
3
1
9
9
0
1
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1
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照片

号码


















住所地址
来宾市象州县温泉大道130号
联系地址
来宾市象州县温泉大道130号
联系电话
1365876XXXX 0772—43XXXXX
邮政编码
5400XX
申请业务种类
申领
初次申领
申请的准驾车型代号
C1
现准驾车型代号

□增加准驾车型
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项:
□持军警驾驶证
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证 A所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号 A A初次领证日期有效期截止日期 A
□持境外驾驶证
换证
□有效期满
有效期截止日期

有效期限

□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号

□达到规定年龄
现准驾车型代号

申请的准驾车型代号

注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提交将予以注销;换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
□自愿降低准驾
补证
□身份信息变化
变化事项

变化后内容

□证件损毁
原因

□补证

□注销

注销
申请方式
本人申请□监护人申请. □委托代理申请
本人签字:张XX 2009年01月10日
委托代理
代理人/监护人姓名

身份证明

号码

住址

申告的义务和内容
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:









一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;

三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;

四、被吊销机动车驾驶证未满两年;

五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;
申请人签字
张XX
六、驾驶许可依法被撤销未满三年;
七、机动车驾驶证被暂扣;
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的