1-1 中小企业私募债券备案登记表.doc

附件1:

中小企业私募债券备案登记表
提交申请备案时间:【】年【】月【】日
发行方式
□单独发债
□集合发债,发行人数量:【】个
发行人相关信息①
名称
公司类型
□境内股份有限公司(非上市) □境内有限责任公司(非上市)
经营范围
主营业务内容
行业类型
□农林牧渔业□工业□建筑业□批发业□零售业
□交通运输业□仓储业□邮政业□住宿业□餐饮业
□信息传输业□软件和信息技术服务业□房地产开发经营
□物业管理□租赁和商务服务业□其他未列明行业
符合中小微企业范畴的依据
从业人数
【】
营业收入
【】
资产总额
【】
其他财务指标③
净利润
【】
利息保障倍数
【】
净资产
【】
发行前资产负债率
【】
经营活动现金流净额
【】
发行后资产负债率
【】
计划发行金额①
募集资金用途
发行人风险
提示
行业风险
经营风险
财务风险
管理风险
政策风险
【】(若不适用,则填N/A)
汇率风险
【】(若不适用,则填N/A)
其他风险
【】(若不适用,则填N/A)
其他信息
【】(若不适用,则填N/A)
债券全称
债券承销商
承销商联系人
计划发行总额①
债券期限
【】年
计息方式选择
□贴现式□零息式□利随本清式□附息式固定利率
□附息式浮动利率,【具体条款】
□其他,【具体条款】
付息次数选择
□无□每年付息一次□每年付息两次□每年付息多次,【】次/年
还本方式选择
□到期还本并支付最后一期利息□到期一次还本付息
□到期按面值偿付
□提前还本方式,【具体条款】
债券风险提示
利率风险
流动性风险
偿付风险
资信风险
其他风险
【】(若不适用,则填N/A)
拟定投资者范围
投资者保护机制
聘请债券受托管理人,受托管理人为:【】
制定私募债券持有人会议规则
偿债保障金专户开户银行名称
偿债保障金专户账户号码
限制股息分配措施
其他措施
【】(若不适用,则填N/A)
附发行人或者投资者选择权条款
是
【具体条款】
否
附认股权或者可转股条款
是
【具体条款】
否
是否经资信评级
是
资信评级机构
主体评级
债项评级
否
是否附担保措施
是
担保方式
□信用保证□质押□抵押□其它
担保物/担保人
【担保具体条款】②
否
是否附其他增信措施
是
【具体条款】
否
仲裁机制
其他重要信息
【】(若不适用,则填N/A)
发行人签章栏
声明:本公司作为本期中小企业私募债券的发行人,现向深圳证券交易所申请本期中小企业
私募债券备案发行,并保证承销商通过深交所会员业务专区提交的私募债券备案材料电子文
档与原件完全一致;同时,本公司保证向投资者充分揭示相关风险情况,所提交的发行文件
及信息披露内容真实、准确、完整,无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。
【发行人签章处】